Чем снять рвоту после наркоза

Появившись еще в середине девятнадцатого века, наркоз стал прорывом для медицины. До его открытия многие заболевания, такие как аппендицит, острый холецистит, проникающие ранения были для человека смертельными. В настоящее время анестезия позволяет делать операции любой сложности, спасая миллионы жизней ежегодно.

Основная цель анестезии – выключение болевой чувствительности и автоматических неврологических рефлексов, развивающихся в ответ на боль и повреждение тканей (тахикардия, изменение кровяного давления, сужение периферических сосудов), что позволяет делать необходимые манипуляции.

Виды анестезии

• Местная. Применяется при локализованных патологических процессах кожных покровов и слизистых. Анестезия может быть поверхностной и инфильтративной, в зависимости от необходимой глубины вмешательства.
• Проводниковая. Позволяет выключить боль по ходу нервного ствола, и делать более масштабные операции без наркоза. Современные методы проводниковой анестезии: эпидуральная и спинномозговая. Они помогают отключать болевую чувствительность целых конечностей, а также брюшной полости и полости малого таза, и делать полостные операции, а также операции на суставах, не выключая сознания пациента.
• Наркоз. Общая анестезия отключает болевую чувствительность, а также рефлекторный автоматизм всего тела человека, позволяя делать сложные и длительные операции. Именно благодаря наркозу развиваются новые высокотехнологичные операции и методы лечения.

Для любого вида анестезии необходимы препараты, действующие на нервную систему и блокирующие передачу болевых импульсов. Для местной и проводниковой анестезии используют препараты, которые действуют на периферические нервные волокна, они не оказывают действия на головной мозг и поэтому редко вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы.

Для общего обезболивания используют наркотические препараты, которые блокируют боль, воздействуя на центры головного мозга. Но препаратов, которые воздействуя на болевые центры мозга, не оказывали бы влияния на другие центры, нет. Поэтому наркоз может делать только специалист-анестезиолог.

Почему возникает тошнота и рвота после общей анестезии

Тошнота и рвота, как следствие наркоза, носят центральный характер, то есть возникают из-за воздействия наркозных средств на структуры головного мозга. Все наркотические препараты, даже те, которые разрешены к применению в медицинской практике, вызывают токсическое действие на головной мозг. Симптоматика может быть следствием интоксикации, а также временной дисфункции вестибулярной системы. Выраженность симптомов зависит от конкретного лекарственного вещества, а также от индивидуальной чувствительности организма. Современные препараты редко вызывают побочные эффекты, что позволяет делать безопасный наркоз даже детям.

Как правило, такая тошнота сопровождается головокружением, усиливается при изменении положения тела, рвота не приносит облегчения. Симптомы проходят самостоятельно через несколько часов. Если наркоз был длительным и глубоким неприятные проявления могут сохраняться несколько дней.

Не всегда симптоматика после операции возникает из-за общего наркоза, так при выполнении операций на брюшной полости, она может быть следствием раздражения брюшины, и развивается в ответ на оперативное вмешательство. Такие симптомы тоже пройдут через несколько дней, по мере заживления операционной раны.

Еще одной причиной рвоты после ингаляционного наркоза, может быть раздражение рецепторов гортани в результате интубации. В таком случае рвотный рефлекс провоцируют раздраженные рецепторы по задней поверхности глотки (примерно тот же механизм присутствует, когда человек пытается вызвать у себя принудительную рвоту). При раздражении гортани голова не кружится, и тошнота может отсутствовать, больше беспокоят позывы на рвоту. Симптомы проходят через несколько дней, можно облегчить состояние, если рассасывать в это время леденцы или использовать спреи, которые применяют для лечения фарингита и тонзиллита. Лучше выбрать препараты с анестетиком.

Причиной симптомов после общей анестезии может быть побочное действие других препаратов, которые применяются в этот же период лечения, например антибиотики, в таком случае тошнота и рвота будут продолжаться на протяжении всего курса лечения. В отличие от наркозных средств, побочное действие антибиотиков не сопровождается головокружением.

Почему возникают симптомы после эпидуральной и спинномозговой анестезии

Тошнота и рвота после эпидуральной и спинномозговой анестезии тоже являются следствием воздействия препаратов на центры головного мозга. В результате спинальной анестезии анестетик вводится в полости между оболочками спинного мозга, вызывая их раздражение. Также введение дополнительной жидкости в составе анестетика, может привести к изменению внутричерепного давления, незначительные перепады которого чувствительны для человеческого организма. Так как симптоматика развивается в результате воздействия на центральную нервную систему, она может сопровождаться головокружением, особенно при изменении положения тела. Симптомы купируются самостоятельно, как правило, в день операции, но могут длиться и несколько дней.

Причины тошноты и рвоты после спинальной анестезии также могут быть связаны с раздражением брюшины и приемом сопутствующих лекарственных средств.

Применение местной анестезии, как правило, не вызывает центральной симптоматики. Но и после местного обезболивания, также как и после других видов анестезии тошнота, рвота и головокружение могут являться следствием нервного перенапряжения, которым является оперативное лечение и подготовка к нему. Симптомы проходят в день операции, помогает справиться с ними прием успокоительных препаратов.

Как справиться с неприятными симптомами

Неприятные симптомы легкой степени (кружится голова, тошнота) не требуют лечения и проходят самостоятельно. Если же тошнота в следствии общего наркоза сопровождается неукротимой рвотой, это может стать опасным для течения послеоперационного периода, вызвать несостоятельность швов, развитие перитонита, поэтому при такой симптоматике для подавления рвотного рефлекса назначают противорвотные препараты, они блокируют центры головного мозга и помогают снять опасные проявления.

Если и после выписки из стационара голова кружится, и тошнота не проходит длительно, пациента часто рвет, чтобы выяснить, почему это происходит, необходимо обратиться к неврологу. Если причина в дисфункции нервной системы, а также развитии токсической энцефалопатии, невролог сможет подобрать необходимое лечение, чтобы убрать неприятные симптомы.

Если тошнота и головокружение связаны с чрезмерной мнительностью больного, это также сможет выявить невролог, проведя неврологический осмотр. Врач найдет подходящие препараты и для такого случая, а иногда пациенту будет достаточно беседы и подтверждения того, что волноваться не о чем.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.

Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР

Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:

• Женский пол;
• ПОТиР либо кинетозы (болезнь движения) в анамнезе;
• Некурящие пациенты;
• Молодой возраст < 50 лет;
• Общая анестезия;
• Использование ингаляционных анестетиков и закиси азота;
• Применение в послеоперационном периоде опиоидов;
• Длительность анестезии;
• Тип хирургического вмешательства (холецистэктомия, лапароскопия, гинекологические операции).

Некоторые факторы имеют противоречивые данные о связи с ПОТиР: менструальный цикл, уровень опытности анестезиолога, класс по ASA, использование антагонистов миорелаксантов.

Доказано, что постановка назогастрального зонда, ожирение и дополнительная кислородотерапия не оказывают влияния на развитие ПОТиР.

На основании данных факторов риска составлены шкалы риска ПОТиР:

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус курения, анамнез ПОТиР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно.

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст < 50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в послеоперационном отделении. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.

Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.

Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:

• Низкий риск (0‒1 фактор);
• Умеренный риск (2 фактора);
• Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.

Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР

Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.

Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.

Профилактика развития ПОТиР

Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:

• низкий риск — снижение базального уровня риска + тактика «ждать и наблюдать»; 
• средний риск — 1—2 препарата либо 1 препарат + тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
• высокий риск — 2 препарата различных групп + ТВА.

Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):

1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина) 

Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.

Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT3 есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.

2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)

Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.

3. Кортикостероиды

Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.

Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

4. Бутирофеноны

Из данного класса препаратов для профилактики ПОТиР используются дроперидол и галоперидол. В 2001 году FDA внесла дроперидол в «black box» в связи с частым развитием побочных эффектов (удлинение интервала QT, развитие жизнеугрожающих аритмий).

Дроперидол в низких дозах < 1 мг или 0,15 мкг/кг в/в показал хорошую антиэметическую активность (сопоставимую с ондансетроном и дексаметазоном) и низкую частоту побочных эффектов. Комбинация дроперидола и ондансетрона показала большую эффективность, чем оба препарата по отдельности.

Галоперидол в низких дозах может использоваться как альтернатива дроперидолу. Дозы, значительно меньшие используемых в психиатрии (0,5–2 мг), обладают хорошим антиэметическим эффектом. При использовании данных доз не развивается значительной седации, а риск развития аритмий остается невысоким.

5. Антигистаминные препараты

Дименгидринат — антигистаминное средство с антиэметическим эффектом. Рекомендованные дозы 1 мг/кг в/в вызывают сравнимый эффект с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. На данный момент нет достаточных данных об оптимальном режиме введения и дозирования препарата, а также о профиле побочных реакций.

6. Антихолинергические препараты

В дополнение к антиэметической терапии может использоваться трансдермальный пластырь, содержащий скополамин (ТДПС). Его использование эффективно предупреждает развитие ПОТиР в течение 24 часов после операции. Пластырь прикрепляется за 2–4 часа до операции. Побочные эффекты применения скополамина включают: нарушения зрения, сухость губ, головокружение.

7. Фенотиазины 

В данную группу входят препараты перфеназин и метоклопрамид. Метоклопрамид имеет слабый антиэметический эффект и в дозе около 10 мг не оказывает значительного влияния на частоту развития ПОТиР. Для снижения частоты ПОТиР необходимо использовать дозы более 20 мг, что приводит к увеличению частоты развития дискинезии и экстрапирамидных расстройств вплоть до 0,6 %.

8. Другие антиэметики

• Пропофол;
• Альфа-2-агонисты: клонидин и дексмедетомидин;
• Миртазапин;
• Габапентин;
• Мидазолам.

Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых

1. Во время индукции анестезии:

• Aprepitant 40 мг per os;
• Casopitant 150 мг per os;
• Dexamethasone 4–5 мг в/в;
• Palonosetron 0,075 мг в/в;
• Rolapitant 70–200 мг per os.

2. В конце операционного вмешательства:

• Ramosetron 0,3 мг в/в;
• Dolasetron 12,5 мг в/в;
• Tropisetron 2 мг в/в;
• Ondansetron 4 мг в/в, 8 мг под язык;
• Granisetron 0,35–3 мг в/в;
• Droperidol 0,625–1,25 мг в/в.

3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:

• Haloperidol 0,5–2 мг в/м в/в;
• Methylprednisolone 40 мг в/в;
• Perphenazine 5 мг в/в;
• Promethazine 6,25–12,5 мг в/в;
• Ephedrine 0,5 мг/кг в/м;
• Dimenhydrinate 1 мг/кг в/в;
• Scopolamine трансдермальный пластырь, за 2 часа до оперативного вмешательства.

Профилактические дозы препаратов для детей

• Dexamethasone 150 мкг/кг максимально 5 мг;
• Dimenhydrinate 0,5 мг/кг максимально 25 мг;
• Dolasetron 350 мкг/кг максимально 12,5 мг;
• Droperidol 10–15 мкг/кг максимально 1,25 мг;
• Granisetron 40 мкг/кг максимально 0,6 мг;
• Ondansetron 50–100 мкг/кг максимально 4 мг;
• Tropisetron 0,1 мг/кг максимально 2 мг.

Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР

1. Взрослые:

• Droperidol + Dexamethasone;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Droperidol;
• антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone + Droperidol;
• Ondansetron + Casopitant.

2. Дети:

• Ondansetron 0,05 мг/кг +Dexamethasone 0,015 мг/кг;
• Ondansetron 0,1 мг/кг + Droperidol 0,015 мг/кг;
• Tropisetron 0,1 мг/кг + Dexamethasone 0,5 мг/кг.

Немедикаментозные методы профилактики

Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.

Лечение развившихся ПОТиР

При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.

Профилактика ПОТиР не проводилась:

• Низкие дозы антагонистов рецепторов 5-HT3 (ондансетрон 1,0 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг);
• Альтернативой является применение дексаметазона 2–4 мг в/в, дроперидола 0,625 мг в/в или прометазина 6,25–12,5 мг в/в.

Профилактика ПОТиР проводилась:

• При развитии ПОТиР спустя > 6 часов после оперативного вмешательства возможно повторное введение короткодействующих препаратов: ондансетрон 4 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей или дроперидол 1 мг для взрослых 10–15 мкг/кг для детей;
• Не рекомендуется повторное введение длительнодействующих препаратов: дексаметазона, ТДПС, апрепитанта, палоносетрона.

При неэффективности предыдущего этапа:

• Дименгидринат 1 мг/кг для взрослых и 0,5–1,0 мг/кг для детей;
• При отсутствии эффекта используются препараты других групп, не применявшиеся ранее.

При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.

Источник:

Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony “Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting” Anesthesia & Analgesia: January 2014 – Volume 118 – Issue 1 – p 85–113