Если при рвоте кровь из носа

Носовые кровотечения являются одной из основных причин обращения людей разных возрастов к отоларингологу за неотложной помощью. А среди спонтанных кровотечений любой локализации они по распространенности занимают первое место. С каждым годом количество пациентов, страдающих этим нарушением, увеличивается.

Носовое кровотечение – это выделение крови из носа или носоглотки, обусловленное повреждением сосудов. Оно способно возникать у пациентов любого возраста. Носовые кровотечения всегда свидетельствуют о том, что в организме что-то не в порядке (либо они вызваны травмой, что тоже требует медицинской помощи), поэтому при их наличии следует обращаться к врачу. В противном случае могут возникнуть рецидивы и усугубиться заболевание, ставшее причиной кровотечения.

Носовое кровотечение: причины у взрослых и детей

Причины подразделяются на местные и общие. К местным относятся процессы, происходящие непосредственно внутри носовой полости:

• Любые травмы носа, его слизистой оболочки и внутриносовых структур, в том числе травмы, вызванные хирургическим или другим медицинским вмешательством и инородными телами, повреждения головы.
• Дистрофические изменения слизистой оболочки: искривление носовой перегородки, ринит атрофической формы.
• Новообразования внутри носоглотки: гранулемы, опухоли, ангиомы, саркомы, папилломы и т.д.
• Воспалительные процессы, из-за возникает гиперемия (переполненность кровью) слизистой оболочки: синуситы, риниты.
• Сухость слизистой оболочки носоглотки из-за недостаточной влажности воздуха.
• Вдыхание веществ, раздражающих слизистую оболочку полости носа.

Общие причины носового кровотечения:

• Сердечно-сосудистые патологии: гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки сердца и сосудов.
• Значительное повышение температуры тела вследствие перегрева организма, солнечного удара, инфекций.
• Наследственные и приобретенные заболевания крови (особенно связанные с нарушением ее свертываемости).
• Интоксикации организма (включая алкогольные).
• Недостаток или избыток витаминов в организме.
• Передозировка антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь).
• Эндокринные патологии: гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), гипоэстрогения (дефицит женских половых гормонов – эстрогенов).
• Заболевания печени и почек.
• Физическое перенапряжение.
• Нарушения гормонального фона или гормональная естественная перестройка организма (например, носовые кровотечения часто наблюдаются у беременных и у подростков в период полового созревания).
• Изменения в организме, возникшие из-за перепадов барометрического давления (возникают у людей, занимающихся подводным плаванием или альпинизмом, совершающих перелеты на самолете или вертолете).

Справка! В 25-50% случаев кровотечения возникают по местным причинам, в остальных случаях – по общим.

Классификация носовых кровотечений

Кровотечения классифицируют по локализации и частоте. Они могут возникать:

• В полости носа.
• Вне полости носа (в носоглотке, околоносовых пазухах, внутричерепных сосудов).

Также по локализации выделяют следующие разновидности:

• Передние – источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины (выроста на боковой стенке полости носа, прикрывающего выводные отверстия гайморовой и лобной пазух).
• Задние – источник находится ниже средней носовой раковины.

Передние носовые кровотечения в большинстве случаев не отличаются особой интенсивностью, не несут угрозы здоровью или жизни. При отсутствии болезней крови и сосудистых патологий они обычно останавливаются самостоятельно или при минимальных мерах первой помощи. При переднем кровотечении у пациента кровь истекает из ноздри (или обеих) каплями или струйкой.

Задние носовые кровотечения интенсивны, так как в глубоких отделах полости носа расположены крупные сосуды, и при нарушении их целостности наблюдаются значительные кровопотери. Они способны представлять опасность для здоровья и даже жизни пациента. Заднее кровотечение сложно остановить своими силами, поэтому при его наличии следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью! Кровь в этом случае часто не вытекает из носа, а стекает в горло, попадая в рот и желудок. Задние кровотечения возникают гораздо реже передних.

Справка! Наиболее частым источников кровотечения является передненижний отдел носовой полости. Это обусловлено анатомическими особенностями. На данном участке присутствует сплетение нескольких слоев артериальной и венозной сетей, которое легко повредить.

По периодичности выделяют следующие разновидности кровотечений:

• Однократные.
• Рецидивирующие.
• Привычные.

Справка! Привычными называют кровотечения, которые возникают несколько раз в год.

Симптомы

Главный симптом носового кровотечения – это выделение крови из ноздрей или ее затекание в рот из носоглотки. Однако, в зависимости от кровопотерь, существуют и сопутствующие признаки:

• Тошнота.
• Харкание кровью.
• Побледнение кожных покровов.
• Слабость.
• Шум в ушах.
• Жажда.
• Учащенное сердцебиение.
• Мелькание мушек перед глазами.
• Головокружение.

Справка! При задних кровотечениях у пациента может наблюдаться дегтеобразный стул, а если кровь попадает в желудок – рвота с вкраплениями сгустков крови.

Первая помощь

При носовом кровотечении следует принять следующие меры:

1. Посадить человека на стул так, чтобы его туловище немного наклонялось вперед.
2. Кровотечение лучше всего остановить с помощью ватного или марлевого тампона, увлажнив его водой или трехпроцентным раствором перекиси водорода, поместив в пострадавшую ноздрю и зафиксировав пальцами.
3. Перед извлечением тампон снова увлажняют с помощью пипетки, а затем аккуратно вытягивают наружу.
4. Если под рукой нет тампона, а кровотечение не вызвано травмой носовой перегородки или переломом костей, то крылья носа допускается осторожно прижать при помощи большого и указательного пальца к перегородке и держать так несколько минут (не более 5), дышать при этом пострадавшему необходимо через рот, а голову чуть-чуть наклонить вперед.
5. На переносицу можно положить на 10–15 минут холодный компресс или приложить пакет со льдом.
6. Когда носовое кровотечение остановится, нужно проверить, не стекает ли кровь в горло: для этого пострадавшему достаточно сплюнуть и посмотреть, нет ли в слюне крови.

Не допускается:

• Укладывать человека с носовым кровотечением на спину.
• Запрокидывать голову пострадавшего назад.

Внимание! Если кровь не останавливается или наблюдается заднее кровотечение, следует срочно посетить врача или вызвать скорую помощь.

Диагностика

Диагностика осуществляется в несколько этапов:

• Сбор анамнеза, который в большинстве случаев позволяет определить причину кровотечения (травма, артериальная гипертензия и т.д.).
• Визуальный осмотр носа и его полости, в ходе которого можно установить источник патологии.
• Измерение артериального давления.

Могут быть назначены дополнительные исследования:

• Общий анализ крови.
• Коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
• Пробы на механическую устойчивость капилляров.
• Исследование системы гемостаза.

Также важна дифференциальная диагностика между носовым и желудочным или легочным кровотечением. В этом случае изучают цвет и консистенцию крови. При истечении из нижних отделов дыхательных путей она алая и пенится, а кровотечению сопутствует кашель. При желудочном кровотечении кровь свернувшаяся, имеющая темный цвет, сопровождается рвотой с бурыми сгустками. Точно такая же рвота наблюдается при заднем носовом кровотечении, если кровь попала в желудок. Но в этом случае также наблюдается стекание алой крови по задней стенке носоглотки.

Лечение

Если кровь невозможно остановить за счет прижатия крыльев носа пальцами или тампонады, могут потребоваться следующие процедуры:

• Электрокоагуляция («запаивание» сосудов с помощью электрического тока).
• Химическое прижигание сосудов.

При тяжелых носовых кровотечениях, которые невозможно устранить консервативными методами, проводится хирургическое вмешательство. Операция назначается и в случае, если кровотечения вызваны патологиями носовой перегородки – для предотвращения рецидивов.

Во избежание рецидивов важно устранить причину нарушений. Если ею является нарушение свертываемости крови, то назначаются гемостатики – препараты, повышающие свертываемость. Если кровотечения вызваны авитаминозом, врач подбирает витаминно-минеральные комплексы. При необходимости пациента направляют к узкому специалисту: кардиологу, эндокринологу, урологу и т.д.

Профилактика

Предотвратить любые носовые кровотечения, безусловно, не представляется возможным (особенно если речь идет о неожиданных травмах), но можно свести к минимуму риск их появления. Для этого необходимо своевременно лечить все общие патологии и ЛОР-заболевания. При наличии нескольких повторяющихся кровотечений необходимо обратиться к отоларингологу. Даже если вы легко справились с остановкой крови самостоятельно, следует выявить причину патологии, а это может сделать только врач.

Также к профилактическим мерам относятся регулярное увлажнение слизистых носовых оболочек и воздуха в помещении. Следует беречься от перегрева, стараться не вдыхать раздражающие вещества.

Среди пациентов, обращающихся к Лор-врачу 5-10% составляют лица, жалующиеся на самопроизвольные кровотечения из носа, 20% госпитализируются по экстренным показаниям, чаще всего после травмы.

Носовое кровотечение после механического воздействия не вызывает вопросов, поскольку причина очевидна, но обычно беспокойство вызывают часто повторяющиеся выделения крови без видимых причин, как кратковременные, так и продолжительные, как обильные, тик и скудные, у детей и у взрослых.

Кровь из носа может пойти по причине нарушения целостности стенок сосудов носа или нарушения свертываемости крови. В 70-90% случаев это происходит из сосудов передних отделов носа, из задних отделов кровотечение наиболее трудно остановить и оно очень опасно для здоровья, поскольку повреждаются более крупные сосуды и его интенсивность более высокая.

В большинстве случаев это возникает из-за нарушения слизистой оболочки в зоне Киссельбаха в переднем отделе носовой перегородки (размером с копеечную монету). Здесь слизистая тонкая, рыхлая и насыщена сосудами, как раз в этой зоне сплетения сосудов даже легкие повреждения приводят к выделению крови.

Причинами частых кровотечений из носа могут быть болезни крови, инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и пр.), болезни печени, почек, ревматизм, проявление сердечно-сосудистых заболеваний. Кровь может выделяться струйками, каплями из ноздрей или стекать по задней стенке глотки, сопровождаться снижением давления, слабостью, головокружением, шумом в ушах, тахикардией.

Иногда кровотечение из носа можно перепутать с кровотечением из трахеи, легких, носоглотки, бронхов, желудка, пищевода. При носовом кровь обычного вида, чистая.

Почему идет кровь из носа: внешние факторы

Внешние причины, провоцирующие развитие спонтанного кровотечения у здоровых людей, могут быть следующими:

Сухой воздух —  частые носовые кровотечения у детей могут быть при избыточной сухости воздуха в помещении, особенно во время отопительного сезона. Это приводит к высыханию слизистой оболочки носа, как бы склеиванию ее с мелкими сосудами, при этом сосуды становятся более ломкими и теряют свою эластичность.

Перегрев организма — одной из естественных причин у здорового человека является тепловой или солнечный удар. Такое кровотечение от перегрева организма сопровождается слабостью, обморочным состоянием, головокружением, шумом в ушах.

Перепады атмосферного или барометрического давления — они возникают при резком спуске на глубину (при плавании на глубине, у водолазов), при подъеме на большую высоту (летчики, альпинисты).

Профессиональные интоксикации или отравления — вдыхание в быту или на производстве токсичных паров, аэрозолей, газов. Воздействие радиации, электрические, химические, термические ожоги слизистой. К примеру, при хроническом отравлении бензолом поражаются кровеносные сосуды и кроветворные органы, нарушается проницаемость стенок сосудов, вызывая кровотечение из носа, десен и пр. При отравлении фосфором может развиться острый гепатит в сочетании с геморрагическим диатезом.

Сильный кашель и чихание — при этом резко увеличивается давление в сосудах носа, приводя к их повреждению.

Прием некоторых лекарственных средств — антигистаминных препаратов (см. лекарства от аллергии), кортикостероидов, назальных сосудосуживающих спреев, препаратов, разжижающих кровь — аспирин, НПВС, гепарин.

Местные причины носового кровотечения

Травмы

• Это самая распространенная причина как после автомобильных аварий, так и после производственных или бытовых ушибов — падение, удары, приводящие к переломам хрящевой ткани. Такие кровотечения обычно сочетаются с выраженной отечностью поврежденной области и болезненностью окружающих тканей, при переломе хрящевой ткани или лицевых костей деформация визуально заметна.
• Кроме того, травмирование слизистой носа происходит при операциях, лечебно-диагностических манипуляциях — пункция пазух носа, зондирование, катетеризация носовых пазух.

Лор-заболевания

При развитии местных патологических состояний, когда происходит полнокровие слизистой оболочки носа — при аденоидах у детей (операция), синуситах, гайморите (см. признаки гайморита у взрослых). Хронический ринит, в том числе аллергический ринит являются причинами кровотечений, особенно на фоне бесконтрольного использования сосудосуживающий капель в нос или гормональных препаратов, которые способствуют истончению слизистой носа и развитию ее атрофии.

Дистрофические изменения в слизистой оболочке носа, аномалии развития вен, искривление носовой перегородки

Как указано выше на фоне лечения хронических аллергических ринитов, при атрофическом рините происходят дистрофические процессы в слизистой оболочке, способствуя возникновению носового кровотечения. Причинами также являются аномалии развития вен и артерий (локальные расширения), значительное искривлении носовой перегородки или поверхностное расположение сосудов слизистой оболочки.

Опухоли, аденоиды, полипы носа

Частые выделения крови из носа могут являться единственным признаком возникающего злокачественного или доброкачественного новообразования в носовых проходах — опухолях, полипах носа (см. лечение полипов вносу), специфической гранулеме, аденоидах (см. аденоиды: симптомы, лечение), ангиоме.

Попадание инородных тел — мелких предметов, клещей, паразитов

У маленьких детей при повреждении пальцем, карандашом, при попадании инородных предметов в носовую полость, а также при вдыхании мелких насекомых или при купании в открытых водоемах возможно проникновение клещей и других паразитов в просвет сосудов или слизистую носа. При глистной инвазии, к примеру, когда в период миграции личинок аскарид, они попадают с кровью в легкие, носоглотку и прочие органы, повреждая сосуды (см. аскариды: симптомы, лечение).

Общие причины появления крови из носа

Повышение ломкости сосудов может возникать при следующих заболеваниях и состояниях:

Изменение стенки сосудов

• Васкулит (воспаление внутренней оболочки сосудов) — при этом кровотечения редко бывают обильными, иногда сопровождаются кровоизлиянием во внутренние органы, мышцы, суставы и всегда сопровождаются сыпью. Подробнее о симптомах васкулита.
• Атеросклероз сосудов (см. атеросклероз сосудов головного мозга) может сопровождаться появлением крови из носа, это заболевание угрожаемо развитием инсульта и инфаркта.
• Инфекционные заболевания — ветрянка, корь, грипп, туберкулез (при туберкулезе носовой полости могут быть просто периодические кровяные корки в носу), менингококковый менингит приводят к патологическим изменениям стенок сосудов.
• Гиповитаминоз — дефицит витамина С, К, а также кальция.

 Изменение гормонального фона

При колебаниях гормонального фона — это подростковый возраст, у женщин — во время беременности, в период пременопаузы.

Повышение артериального давления

Резкое повышение артериального давления может возникать в результате физических и эмоциональных перегрузок, на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы и не только, при этом от скачка давления происходит разрыв стенок капилляров (мелких сосудов) в носу:

• Гипертоническая болезнь
• Атеросклероз
• Пороки сердца, сопровождающиеся повышением АД
• Аортальный стеноз, митральный стеноз
• Хронический пиелонефрит и гломерулонефрит
• Пневмосклероз и эмфизема легких
• Опухоли надпочечников
• Перегрузки — эмоциональные и физические

Заболевания крови

• Нарушения свертываемости крови — это является одним из симптомов группы приобретенных или наследственных патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся не только носовыми, но и прочими кровотечениями.
• Апластическая анемия или лейкоз.
• Когда из носа часто идет кровь, причиной может являться сниженный уровень выработки тромбоцитов в организме (так называемая тромбоцитопеническая пурпура).
• Цирроз печени

Прочие причины

• частая тампонада носовой полости, способствующая возникновению атрофии слизистой и  кровотечениям
• системная красная волчанка
• заболевания почек
• болезнь Ослера
• агранулоцитоз
• эмфизема легких
• мигрень и нервные расстройства

Симптомы, признаки переднего и заднего кровотечения

Симптомы носового кровотечения кроме самого факта истечения крови могут дополняться симптомами основного заболевания и признаками острой потери крови:

• шум в ушах
• головокружение
• тахикардия (сердцебиение), одышка
• снижение артериального давления
• зуд в носу, щекотание
• головная боль
• общая слабость
• бледность кожных покровов (незначительная)

При малом кровотечении симптомы кровопотери обычно не проявляются. Истечение крови может быть как наружу, так и внутрь. Когда кровь попадает по задней стенке ротоглотки, она не выходит наружу, ее можно обнаружить при фарингоскопии. При тяжелой потере крови может развиться геморрагический шок — нитевидный пульс, резкое падение давления, тахикардия.

• При переднем — источником в 90% случаев является зона Киссельбаха, это обширная сеть мелких кровеносных сосудов, которые покрыты достаточно тонкой слизистой оболочкой, почти без подслизистого слоя. При таком кровотечении обычно не бывает сильной кровопотери, оно прекращается самостоятельно и не угрожает жизни человека.
• При заднем — повреждены крупные сосуды, находящиеся в глубоких отделах носовой полости, оно опасно для пациента и почти никогда самостоятельно не останавливается.

Чтобы определить какое кровотечение — переднее или заднее, врачом проводится осмотр больного, производится передняя риноскопия и фарингоскопия.

• При желудочных и легочных кровотечениях кровь может затекает в носовую полость и имитировать носовое — это увидит врач при осмотре пациента.
• При легочном — кровь пенится и ярко-алая, при носовом темно-красная, при желудочном очень темная, похожа на кофейную гущу.
• При интенсивном носовом кровотечении, стекающем по задней стенке, может возникать рвота с темной кровью.

Чтобы выяснить какова главная причина кровотечения из носа, требуется общее обследование и выяснение симптомов основного заболевания. Для оценки кровопотери необходимо сдать коагулограмму и общий анализ крови.

Первая помощь при носовом кровотечении

• Придать взрослому или ребенку полулежачее положение, лучше всего посадить человека и наклонить голову вперед.
• Приложите холод на переносицу на 10 минут.
• Можно закапать сосудосуживающие капли (галазолин, нафтизин, називин и пр.), при их отсутствии перекись водорода 3%, зажмите ноздри пальцами.
• Если это не помогает, то нанесите капли (или слабый раствор перекиси водорода) на ватный тампон (шарик) и введите его в ноздрю, прижимая к носовой перегородке.
• Если кровь из носа течет из правой ноздри — поднимите правую руку вверх, при этом левой прижмите ноздрю, если из обоих, то больной поднимает обе руки вверх, а оказывающий помощь человек, прижимает ему обе ноздри.
• Если эти мероприятия не помогают через 15-20 минут, то следует вызвать «Скорую помощь».

После того как остановится кровотечение нельзя резко вытаскивать тампон, поскольку можно повредить тромб и из носа снова пойдет кровь. Правильно будет перед удалением тампона смочить его перекисью водорода и только затем вынимать.

Даже после единовременного эпизода, особенно у ребенка, следует обратиться к ЛОР- врачу для выяснения возможной причины и предотвращения рецидива. Чтобы предотвратить пересыхание, ускорить заживление и снизить риск повторного кровотечения можно 2 р/день смазывать слизистую носа вазелином (мазью Неомицина, Бацитрацина), если в в квартире сухой воздух (отопительный сезон), ребенку можно закапывать в нос препараты с морской водой — Аквамарис, Салин.

Если самостоятельно не удается остановить кровь, врачи могут провести анемизацию слизистой носовой полости раствором эфедрина или адреналина. Если после проведения передней тампонады кровотечение не останавливается, то проводят заднюю тампонаду. Но обычно передняя тампонада хорошо помогает и при задних кровотечениях из носа.

При часто рецидивирующем выделении крови из носа или при неэффективности тампонад проводится хирургическое лечение. При частых передних кровотечениях используется эндоскопическая криодеструкция, коагуляция (прижигание), а также возможно введение склерозирующих лекарственных средств и др

При кровотечении нельзя

Когда нужно срочно обратиться за медицинской помощью?

В перечисленных ниже случаях нельзя терять время и ждать самопроизвольной остановки кровотечения, а следует незамедлительно вызвать «Скорую помощь»:

• высокое АД (артериальное давление)

  

  Задняя тампонада
  Нажмите для увеличения

• у больного сахарный диабет
• произошла травма носа
• у больного был обморок, потеря сознания
• кровотечение интенсивное и угроза быстрой кровопотери очень велика
• у больного рвота с кровью, что может указывать на кровотечение из пищевода или желудка, а также при повреждении легких (кровь из носа пенящаяся)
• если больной принимает (особенно длительное время) НПВС, гепарин, аспирин или у ребенка или взрослого диагностировано нарушение свертываемости крови (гемофилия и пр.)
• после травмы головы кровь идет носом и с ней течет прозрачная жидкость, в этом случае есть подозрение на перелом основания черепа.

Врачебная помощь

Взрослых и детей с сильным кровотечением и существенной кровопотерей госпитализируют в стационар, в ЛОР-отделение. Если дома удалось быстро его остановить, то все равно ребенка следует показать врачу отоларингологу и взрослому тоже проконсультироваться у врача. При частых кровотечениях из носа у детей и взрослых, когда явной причины обнаружить не удается, следует пройти обследование в гематолога, эндокринолога, невролога.

Чаще всего кровь течет из зоны Киссельбаха, чтобы предотвратить новые случаи это место подвергают прижиганию. ЛОР-врач может предпринять следующее:

• удалить полипы, инородное тело
• заднюю или переднюю тампонаду, пропитанную 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированного амниона
• ввести тампон с ваготилом или трихлоруксусной кислотой  для прижигания сосуда
• коагуляцию одним из современных способов: электрическим током, лазером, ультразвуком, нитратом серебра, жидким азотом, хромовой кислотой или эндоскопическую криодеструкцию
• возможно введение масляного раствора витамина А, склерозирующих лекарственных средств
• использовать гемостатическую губку
• при сильной кровопотере показано использование свежезамороженной плазмы, переливание донорской крови, внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и аминокапроновой кислоты
• если перечисленные методы не оказали эффекта возможно хирургическое вмешательство – эмболизация крупных сосудов (перевязка) в проблемном участке носовой полости
• назначение препаратов, повышающих свертываемость крови — витамин С, хлорид кальция, глюконат кальция, Викасол.

После носового кровотечения не желательно употреблять горячие блюда и напитки, нельзя заниматься спортом несколько дней, поскольку это способствует приливу крови к голове и может спровоцировать повторное.

Профилактика