Лечение при хроническом холецистите рвоте

Хронический холецистит — это воспаление желчного пузыря, длящееся более полугода и характеризующееся изменением свойств желчи, дисфункцией желчных протоков и образованием конкрементов (камней).[1]

Формирование нерастворимых образований в системе выведения желчи является длительным процессом. Оно чаще протекает у женщин. Это связывают с определёнными особенностями желчных кислот, а также обмена холестерина, которые взаимосвязаны с женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном.

Существует несколько этиопатологических факторов, при которых повышается риск развития желчнокаменной болезни. К ним относятся:

• пол — как уже отмечалось, чаще возникает у женщин;
• генетическая предрасположенность — появляются особенности метаболизма соединений, которые являются структурной основой камней;
• систематическое нарушение диеты;
• хронический процесс воспаления, протекающий в желчном пузыре и протоках;
• нарушение процесса выхода желчи на фоне развития дискинезии структур и путей.[2]

Главными причинами хронического холецистита нужно считать:

• длительно существующее нарушение диеты (более шести месяцев), тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и физико-химических свойств желчи с образованием конкрементов (в 90% случаев);
• инфицирование желчи и/или желчного пузыря патогенной (шигеллами и сальмонеллами) или условно-патогенной микрофлорой (кишечной палочкой, стрептококками и стафилококками), а также паразитами (аскаридами, лямблиями и другими);
• наличие в анамнезе двух и более приступов острого холецистита (боли в правом подреберье, нарушение пищеварения, повышение температуры тела и другие симптомы), неоднократно купированные консервативной терапией.

Кроме того, причиной хронического холецистита могут быть токсины и генерализованные аллергические реакции.[3][4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Главенствующим синдромом по праву нужно назвать болевой. Пациент чаще всего чувствует боль в области правого подреберья (иногда в эпигастрии — области желудка). Она может быть как незначительной тянущей, так и сильной с чувством жжения и распирания. Те же ощущения могут локализоваться в области надплечья и/или во всей верхней конечности справа, правой половине шеи и нижней челюсти. Обострение может длиться от 20 минут до 5-6 часов. Боль появляется не сама по себе, а после воздействия вышеописанных провоцирующих факторов.

Следующим немаловажным синдромом является диспепсический — нарушение пищеварения. К наиболее частым проявлениям последнего стоит отнести диарею (частый жидкий стул), тошноту, рвоту с примесью желчи, нарушение (снижение) аппетита, вздутие живота.

Интоксикационный синдром характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39-40оС), ознобом, потливостью и выраженной слабостью.

Вегетативная дисфункция также может сопутствовать обострению хронического холецистита, проявляясь эмоциональной нестабильностью, приступами сердцебиения, лабильностью артериального давления, раздражительностью и т.д.

У 10-20% пациентов с некалькулёзным (бескаменным) хроническим холециститом симптоматика может сильно варьировать и проявляться следующими признаками:

• боли в области сердца;
• нарушение сердечного ритма;
• затруднение глотания;
• боли по ходу всего пищевода и/или по всей области живота с метеоризмом и/или запорами.

Если говорить об обострении калькулёзного хронического холецистита, то следует отметить желтушный синдром:

• желтушность кожных покровов;
• иктеричность склер;
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала.

Этому способствует закрытие (обтурация) желчных протоков камнями, ранее находящимися и сформированными в желчном пузыре — так называемая “механическая желтуха”.[5]

Развитие хронического холецистита начинается задолго до появления первых симптомов. Этиологические факторы воздействуют комплексно и длительно. Главным, как говорилось выше, является неправильное питание. Именно оно способствует формированию холестероза желчного пузыря (появлению холестериновых полосок/бляшек в его стенке), которые впоследствии перерастают в полипы и/или конкременты.

После этого и параллельно этому происходит нарушение тонуса стенки желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, по причине чего желчь застаивается, чем усугубляется формирование камней и диспепсия.

Симптомы хронического холецистита начинают проявляться при чрезмерном повреждении стенки желчного пузыря камнями (или обтурации желчных протоков конкрементами) и инфицировании желчи. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии), а также снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения активности клеток печени, что также усугубляет уже сформированные дисхолию и дискринию.[6]

Пути попадания патогенной флоры в желчный пузырь:

• энтерогенный — из кишечника при нарушениях моторики сфинктера Одди и повышении внутрикишечного давления (кишечная непроходимость);
• гематогенный — через кровь при хронических инфекционных (гнойных) заболеваниях различных органов и систем;
• лимфогенный — через лимфатические сосуды, по путям оттока лимфы от органов брюшной полости.

Главенствующим признаком, которым можно охарактеризовать и классифицировать хронический холецистит, конечно же, является наличие или отсутствие конкрементов (камней) в желчном пузыре. В связи с этим выделяют:

• калькулёзный холецистит;
• некалькулёзный (бескаменный) холецистит (здесь преобладают воспалительные явления и/или моторно-тонические расстройства желчного пузыря и его протоков).

Как уже отмечалось ранее, 85-95% людей (чаще всего женщины 40-60 лет), страдающих хроническим холециститом, имеют камни в жёлчном пузыре (т.е. больны хроническим калькулёзным холециститом). Образование конкрементов может быть либо первичным (при изменении физико-химических свойств желчи), либо вторичным (после первичного инфицирования желчи и развития воспаления).[5][6]

Если говорить о причинном факторе воспалительного процесса, нужно выделить следующие формы заболевания (по частоте встречаемости):

• бактериальный;
• вирусный;
• паразитарный;
• аллергический;
• иммуногенный (немикробный);
• ферментативный;
• неясного происхождения (идиопатический).

Течение воспалительного процесса также бывает неодинаковым и зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности каждого организма. В связи с этим выделяют четыре типа хронического холецистита:

• редко рецидивирующий (один приступ в год или реже);
• часто рецидивирующий (более двух приступов в год);
• монотонный (латентный, субклинический);
• атипичный (не входящий ни в одну из вышеописанных категорий).

Фазы воспаления значительно разнятся между собой, каждый пациент это может почувствовать на себе:

• обострение (яркая клиническая картина, выраженность всех симптомов);
• затихающее обострение;
• ремиссия (стойкая, нестойкая).

Тяжесть течения основного заболевания и каждого из обострений тоже может варьироваться:

• лёгкая форма;
• средняя форма;
• тяжёлая форма;
• с осложнениями и без.

Холецистит хронической формы развивается длительное время и его обострение происходит “не на ровном месте”. Что же способствует этому обострению? В первую очередь неправильное питание: чрезмерное употребление жирной, жареной, солёной пищи, алкоголя и, как ни странно, даже голод приводят к застою и повышенной вероятности инфицирования желчи. Именно эти факторы являются главной причиной обострения и развития осложнений. Также к причинам обострения можно отнести пожилой возраст, хронические заболевания ЖКТ, дисфункцию желчных путей, хронический стресс, наличие камней в желчном пузыре и даже генетическую предрасположенность.

Однако обострение хронического холецистита (имеется ввиду желчная колика) является лишь звеном в развитии таких грозных осложнений, как:

• холедохолитиаз — закупорка конкрементом общего желчного протока, образованного соединением пузырного и общего печёночного желчных протоков, с формированием механической желтухи;

• деструкция стенки желчного пузыря с угрозой перфорации (вследствие повреждения желчного пузыря камнями и/или пролежнями от последних);
• холецистопанкреатит — формирование воспаления не только в желчном пузыре, но и в поджелудочной железе вследствие нарушения тонуса сфинктера Одди и/или закупоркой его камнем и невозможностью поступления панкреатического и желчного соков в двенадцатиперстную кишку;
• холангит — воспаление общего желчного протока с расширением последнего и возможным развитием гнойного процесса;
• водянка желчного пузыря (при длительно существующем заболевании в латентной форме, с редкими рецидивами лёгкой/стёртой формы и сохранении окклюзии пузырного протока);
• пузырно-кишечные свищи — формирование соустья между желчным пузырём и кишечником по причине длительно существующего воспаления в первом и прилегании этих органов друг к другу;
• абсцесс печени и подпечёночного пространства;
• рак желчного пузыря.[8]

В связи с большим количеством возможных грозных осложнений хронического холецистита очень важно как можно раньше распознать болезнь самому и подтвердить в медицинском учреждении наличие данного заболевания.

Обследование начинается с осмотра пациента врачом-хирургом: обращается внимание на наличие желтушности кожных покровов, иктеричность склер, вынужденное положение больного в связи с выраженным болевым и интоксикационным синдромами и т.д.). Затем осмотр продолжается опросом пациента и пальпацией брюшной стенки: уточняются данные о соблюдении диеты, особенности и локализация болевого синдрома, определяются симптомы Мерфи, Мюсси и Шоффара (болезненные ощущения при определённых способах “прощупывания”), характерные для воспаления желчного пузыря.

В общем анализе крови можно проследить признаки неспецифического воспаления: увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом формулы влево.

Биохимический анализ крови может выявить повышение активности ферментов печени, а именно АЛаТ, АСаТ, ГГТП и щелочной фосфатазы.

Более подробную информацию для постановки диагноза хронического холецистита можно получить, конечно же, с помощью визуализирующих методик:

1. УЗИ органов брюшной полости (гепатобилиарной зоны) — определяется размер желчного пузыря, толщина его стенки, наличие деформации и конкрементов в просвете, расширенные внутри- и внепечёночные желчные протоки, различные нарушения моторики.

2. Холецистография и холеграфия — рентгенконтрастные исследования желчного пузыря и его протоков. За 12-16 часов до обследования пациент принимает контрастное вещество перорально (обычно накануне вечером). Выполняется несколько снимков в разных проекциях, после чего обследуемый получает желчегонный завтрак (яичные желтки и сливочное масло), и спустя 20 минут также выполняется несколько снимков. Производятся эти исследования с целью определения положения, формы, величины и смещаемости желчного пузыря, способности концентрации и выталкивания желчи (моторики).

3. Дуоденальное зондирование проводится с целью взятия пробы желчи, определения флоры и её чувствительности к антибиотикам для адекватного лечения.[9]

Лечение хронического холецистита может быть как консервативным, так и хирургическим.

В связи с тем, что 85-95% больных хроническим холециститом имеют калькулёзную (каменную форму) заболевания, с чем и связано развитие грозных осложнений, удаление желчного пузыря является единственно возможным и самым эффективным способом профилактики последних.

Оперативное лечение хронического холецистита (холецистэктомия) является плановой операцией, а в случае тяжёлого обострения — экстренной или даже операцией “по жизненным показаниям”. В зависимости от тяжести течения заболевания, её длительности, количества рецидивов, их интенсивности и состояния пациента удаление желчного пузыря может осуществляться несколькими методиками:

• классическая холецистэтомия (через разрез передней брюшной стенки длиной около 15 см в правом подреберье);
• мини-холецистэктомия (разрез в правом подреберье длиной 4-6 см);
• лапароскопическая холецистэктомия (с использованием лапароскопического инструментария, т.е. через “проколы” — четыре разреза размером по 5-10 мм);
• мини-лапароскопическая холецистэктомия (три прокола размером по 3-5 мм) — используется в редких случаях при крайней необходимости достижения максимального косметического эффекта.

При противопоказаниях к операции или при нежелании пациента оперироваться можно воспользоваться нехирургическим методом дробления камней — ультразвуковой литотрипсией. Однако измельчение и выведение камней не является излечением, и в 95-100% случаев конкременты формируются повторно через некоторое время.

Пациенты, страдающие хроническим бескаменным холециститом, лечатся у гастроэнтеролога.

Когда заболевание находится в стадии ремиссии необходимо строгое соблюдение диеты. Возможно проведение фитотерапии (приём отваров тысячелистника, пижмы, крушины) и физиотерапии (электрофорез, грязелечение, рефлексотерапия, пребывание на бальнеологических курортах).

В период обострения применяются обезболивающие (нестрероидные противовоспалительные средства — НПВС) и спазмолитические препараты для снятия спазма мускулатуры желчного пузыря и его протоков.

Профилактику инфицирования и санацию очага проводят антибиотикотерапией (цефалоспорины). Дезинтоксикацию осуществляется при помощи растворов глюкозы и хлорида натрия. Также необходимо лечение диспепсического синдрома: обычно для этого используются ферментные препараты.[10]

Нарушение диеты в повседневной жизни встречается сплошь и рядом, поэтому формирование конкрементов в желчном пузыре не является чем-то удивительным. Вероятность проявления симптомов и осложнений от образования камней в желчном пузыре на самом деле низкая. Очень часто камни в желчном пузыре обнаруживаются при обследовании пациентов с другими патологиями ЖКТ и других органов и систем.

Практически все пациенты, перенёсшие удаление желчного пузыря, больше никогда не испытывают симптомов, если только последние не были вызваны исключительно камнями в желчном пузыре.

Профилактические мероприятия не могут дать 100% гарантию предотвращения развития болезни, но значительно снизят риски её возникновения. Первично, конечно же, необходимо пропагандирование здорового образа жизни:

• соблюдение диеты;
• отказ от пристрастия к перееданию, жирной, острой и жареной пищи;
• ограничение или полный отказ от алкоголя;
• регулярные занятия физической культурой.

Нужно стремиться максимально избегать стрессов, недосыпаний, длительных и частых периодов голода.

Для профилактики обострений уже поставленного диагноза хронического холецистита необходимо:

• строжайшее соблюдение диеты и правил дробного питания;
• избегание гиподинамии, стрессов и тяжёлой физической нагрузки;
• два раза в год наблюдения у хирурга;
• не избегать санаторно-курортного лечения.[11]