Парентеральная регидратация при рвоте
Регидратация – это восполнение потери жидкости человеческого организма. Как правило, речь идет о восстановлении водно-электролитного баланса — соотношения содержания воды и главных электролитов (калий, натрий, хлор и др.). Регидратация проводится в зависимости от тяжести состояния больного 2 путями: пероральным или внутривенным.
Методы регидратации организма
Применяются 2 варианта регидратации: пероральная и парентеральная.
Пероральная регидратация
Предполагает введение жидкости через рот, то есть фактически это обильное питье. Эффективна на начальных этапах заболевания, если нет обильной повторяющейся рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации предполагает использование жидкости небольшими порциями, но часто (по несколько чайных ложек в 7-10 минут, ни в коем случае залпом по стакану, так как это спровоцирует рвоту). Применяется обычный несладкий чай или минеральная вода без газа (столовая).
Идеальным вариантом жидкости для пероральной регидратации является специальные саше с сухой смесью («Оралит», «Регидрон», «Ионика»). Сухая смесь смешивается с кипяченой водой в соответствии с инструкцией. В день пациент должен выпить 1-1,5 литра.
Парентеральная регидратация
Подразумевает введение солевых растворов внутривенно. Проводится только по назначению врача и под контролем медицинского работника. Парентеральная регидратация позволяет быстро восстановить водно-электролитный баланс, вне зависимости от клинических проявлений болезни. Метод более эффективен, чем пероральное введение жидкости. Продолжительность внутривенного вливания определяется степенью тяжести состояния больного, обычно занимает несколько часов.
Для проведения парентеральной регидратации врач может назначить такие растворы:
- «Трисоль»;
- «Дисоль»;
- «Ацесоль»;
- «Квартасоль»;
- физиологический раствор натрия;
- раствор Рингера;
- «Неогемодез»;
- «Реосорбилакт».
Объем применяемых растворов определяется в индивидуальном порядке.
Факторы, способствующие потере влаги
Среди возможных факторов, провоцирующих обезвоживание, нужно рассматривать внешние и внутренние.
Внешние
Среди внешних значимы:
- высокая температура атмосферного воздуха;
- большая сила ветра;
- неправильная (не соответствующая климатическим условиям) одежда на человека.
Все вышеназванное приводит к обильному потоотделению. С выделяемым потом человек теряет и воду, и электролиты. Нарушение водно-электролитного баланса приводит к тяжелым (иногда необратимым) изменениям работы почек и сердечно-сосудистой системы.
Внутренние
К внутренним факторам несколько условно можно отнести заболевания, которые сопровождаются потерей жидкости и электролитов:
- онкологические процессы пищеварительного канала;
- эндокринная патология (сахарный и несахарный диабет);
- кишечные инфекции (сальмонеллез, холера, пищевые токсикоинфекции).
Обязательным условием успешной регидратации является устранение провоцирующего фактора, иначе потери воды и электролитов будут продолжаться.
Симптомы и степени обезвоживания
В медицинской практике применяется классификация степеней обезвоживания в соответствии с определенной клинической симптоматикой. Это позволяет доктору оценить степень тяжести состояния пациента и назначить необходимую регидратационную терапию, не ожидая результатов лабораторного обследования.
Таблица 1. Симптомы обезвоживания в зависимости от степени потери влаги организмом.
| Степень | Симптомы |
| 1 степень (легкое обезвоживание, потери не превышают 1-3% от исходной массы тела) |
|
| 2 степень (обезвоживание средней степени тяжести в пределах 4-6% от массы тела) |
|
| 3 степень (тяжелое обезвоживание, потери составляют 7-9% от изначальной массы тела) |
|
| 4 степень – гиповолемический шок (крайне тяжелая степень обезвоживания, состояние, угрожающее жизни пациента) |
|
В домашних условиях допускается лечение только первой степени обезвоживания. Все остальное – только под наблюдением врача.
Когда обязательно обратиться к врачу?
- эффекта от проводимой пероральной регидратации нет;
- увеличивается частота дефекации и рвоты;
- пациент становится вялым и сонливым;
- снижается артериальное давление, увеличивается частота пульса;
- снижается количество выделяемой мочи.
Регидратация – обязательная составляющая лечения многих болезней, но важны правила ее выполнения.
Источник
Парентеральная регидратация
При ОКИ, протекающей с эксикозом 3 ст., с многократной рвотой, анорексией, отказом от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной.
С этой целью детям применяют растворы Рингера лактата, Рингера ацетата, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль / л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль / л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе не эффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, содержащие относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль т. д.
При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калия, магния, кальция), смещения в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.
Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:
1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.
2. Тип и степень дегидратации.
3. Уровень дефицита жидкости.
4. Текущие потери жидкости.
Принцип расчета объема инфузионной терапии:
Суточный объем жидкости ребенку с обезвоживанием состоит из физиологической потребности (ФП) в жидкости, дефицита жидкости до начала лечения (потеря массы тела во время заболевания), текущих патологических потерь.
Для расчета физиологической потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar наиболее широко применяется в мире (Таблица 1).
Таблица 1 – Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar
Масса | Суточная потребность |
1-10 кг | 100 мл / кг |
10,1-20 кг | 1000 мл + 50 мл / кг на каждый килограмм свыше 10 кг |
более 20 кг | 1500 мл + 20 мл / кг на каждый килограмм свыше 20 кг |
Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-Segar – у ребенка с массой кг суточная физиологическая потребность в жидкости составляет: (100 мл x 10 кг) + (50 мл x 10 кг) + (20 мл x 8 кг) = 1660 мл / сут.
Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать следующим образом:
Новорожденные:
1-й день жизни – 2 мл / кг / ч;
2-й день жизни – 3 мл / кг / ч;
3-й день жизни – 4 мл / кг / ч;
дети:
массой до 10 кг – 4 мл / кг / ч;
массой от 10 до 20 кг – 40 мл / ч. + 2 мл на каждый кг массы тела более 10 кг;
массой более 20 кг – 60 мл / ч. + 1 мл на каждый кг массы тела более 20 кг.
Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по % потери массы тела:
1% дегидратации = 10 мл / кг
1 кг потери массы = 1 литру
Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) необходимо ввести дополнительно к суточной физиологической потребности 50 мл / кг / сут, при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл / кг / сут.
Текущие патологические потери определяют путем взвешивания сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или с помощью расчетов, предложенных :
10 мл / кг / сут на каждый градус температуры свыше 37,0 град. C;
20 мл / кг / сут при рвоте;
20-40 мл / кг / сут при парезе кишечника;
25-50-75 мл / кг / сут при диарее;
30 мл / кг / сут на потери с перспирацией.
Рассчитанный объем жидкости вводят в течение суток. Жидкость вводят в периферические вены течение 4-8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая отводится на этот отрезок времени (1 / 6 суточного объема на 4часа, 1 / 3 – на 8часов и т. д.). Оставшийся объем вводят через рот.
Расчет потребности в жидкости ребенку на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузии.
Контролем правильности регидратационной терапии является частота пульса, частота дыхания, динамика массы тела и диуреза.
2) Расчет потребностей в солях:
Коррекция дефицита солей при эксикозе.
Определение дефицита солей основывается на лабораторных данных.
Учитывая, что при ОКИ у детей встречается преимущественно изотонический тип дегидратации, определение электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Определение Na + и K + обязательно при эксикозе 3 ст. и у детей с эксикозом 2-й ст, в которых тяжесть общего состояния не соответствует тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии.
Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит из кристаллоидных растворов, вводимых в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологической потребности (1-2 ммоль / кг / сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 ммоль / кг / сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина в эти растворы не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5% (до 6 мл 7,5% KCl на 100 мл глюкозы). Чаще всего применяется 7,5% раствор хлорида калия (1 мл 7,5% KCl содержит 1 ммоль K +). Прежде чем вводить калий в инфузат необходимо добиться восстановления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль / л, при концентрации 7 ммоль / л требуется гемодиализ.
Расчет дефицит натрия и калия можно проводить по следующей формуле:
Дефицит иона = (ИОН норма – ИОН больного) х M х k, где
M – масса больного
к – коэффициент объема внеклеточной жидкости.
к = 0,3 – до 1 года
к = 0,2 – после 1 года и у взрослых.
Далее необходимо определить количество натрия и калия во вводимых растворах, объем и соотношение которых уже рассчитаны. Содержание этих ионов в растворах, которые часто употребляются, приведенный в таблице. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме.
Таблица 2 Содержание ионов в кристаллоидных растворах, наиболее часто используемые в детском возрасте
Содержание иона в ммоль / л Осмолярность | ||||||
РАСТВОР | Na+ | K+ | Cl – | Ca++ | Ацетат (бикарбонат) | мосмоль/л |
Физ. раствор | 154 | – | 154 | – | – | 308 |
Р-н Рингера | 147 | 4 | 155 | 2 | – | 308 |
Рингер-лактат | 130 | 4 | 109 | 1,5 | 28 (бикарбонат) | 273 |
4% NaHCO 3 | 500 | – | – | – | 500 (бикарбонат) | 1000 |
5% раствор глюкозы на 0,45% растворе NaCl | 77 | – | – | – | – | 252 |
Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора магния в дозе 0,5-0,75 ммоль / кг (1 мл раствора – 1 ммоль магния).
2.1.4. Регидратационная терапия в соответствии с типом обезвоживания
При выборе растворов и их соотношений для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания. Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный) (Таблица 3).
Таблица 3 Признаки различных форм обезвоживания у детей
Показатель | Изотонический тип обезвоживания | Соледефицитный тип обезвоживания | Вододефицитный тип обезвоживания |
Дыхание | Без особенностей | Гиповентиляция | Гипервентиляция |
Артериальное давление | Снижено или повышено | Низкое | Долго остается нормальным |
Температура тела | Субфебрильная | Нормальная, тенденция к гипотермии | Повышенная |
Кожа | Холодная, сухая, эластичность снижена | Холодная с цианотичним оттенком, эластичность снижена | Эластичность сохранена, теплая |
Нервная система | Вялость | Возбуждение, возможны судороги, тики | Беспокойство, нарушение сна |
Диурез | Уменьшенный | Уменьшенный | Долго остается нормальным |
Относительная плотность мочи | Норма или незначительно повышена | Снижена до 1010 и ниже | Повышена до 1035 и более |
Осмотическое давление плазмы | Норма | Пониженное | Повышенное |
Уровень электролитов в сыворотке крови | Нормальный | Низкий | Повышенный |
1) изотоническая дегидратация развивается при равномерном выводе воды и электролитов из организма больного. Этот вид эксикоза чаще возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
При изотонической дегидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции регидратация проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия или Рингер-лактата в соотношении (2:1). Параллельно проводят коррекцию калия, магния согласно физиологической потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы (см. выше).
В последующем регидратационная терапия инфузией проводятся глюкозо-солевыми растворами в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, остальной объем для возмещения обезвоживания, текущие патологические потери, коррекцию электролитов плазмы.
2) Гипертоническая дегидратация – Na > 150 ммоль / л.
Развивается в результате преобладания потерь жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (3:1).
При проведении регидратационная терапии у больных с гипертонической дегидратацией надо учитывать суточные потребности организма в натрии, которые составляют 2-3 ммоль / кг. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе имеет место уровень натрия в плазме крови 140-150 ммоль / л, количество натрия, который вводится снижается в 2 раза от физиологических потребностей, а при повышении в плазме крови более 150 ммоль / л полностью исключаются растворы, содержащие натрий, за исключением коллоидов.
Обязательно при проведении регидратационной терапии нужно исследовать уровень калия в плазме крови и при необходимости проводить его коррекцию.
С целью предупреждения отека мозга необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосм / ч и массы тела – до 8% в сутки. На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15-20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это вредит адекватному всасыванию жидкости.
3) Гипотоническая дегидратация – Na < 130 ммоль / л
Причина в преобладании потерь солей над водой, или чрезмерном введении воды без адекватного количества солей. Встречается при кишечных инфекциях, сопровождающихся частой рвотой, или при проведении оральной регидратации растворами, содержащими недостаточное количество солей.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (1:1).
При содержании натрия в плазме крови меньше 129 ммоль / л надо проводить его коррекцию. Количество введенного натрия в сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле (см. выше), но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3-5 ммоль / кг / сут. Во время коррекции натрия желательно избегать назначения гипертонических растворов. Их введение может привести к острой внутриклеточной дегидратации, в первую очередь церебральной. Такая дегидратация может привести к разрыву мелких сосудов с клиникой субарахноидального кровоизлияния. Кроме этого, введение гипертонических растворов может привести к анафилактоидным реакциям. Коррекцию натрия проводят ионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% NaCl, Рингера-лактат) .
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
По рекомендациям специалистов ВОЗ при необходимости проведения быстрой регидратации (болюсное введение) в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии на первом этапе регидратации объем раствора Рингер-лактата или 0,9% раствора хлорида натрия для инфузионной терапии и скорость введения следующая (Таблица 4):
Таблица 4 Скорость введения инфузионных растворов при проведении регидратационной терапии
Возраст ребенка | Скорость введения жидкости | Скорость введения жидкости |
До 12 месяцев | 30 мл / кг в первую 1:00 | 70 мл / кг за последующие 5:00 |
Старше 12 месяцев | 30 мл / кг в первые 30 минут | 70 мл / кг за последующие 2,5 часа |
Надзор за ребенком во время регидратационной терапии при необходимости проведения быстрой регидратации в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии:
Состояние ребенка проверяется каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается, увеличивается скорость введения растворов. После этого каждый час оценивается состояние ребенка путем проверки состояния складки кожи на животе, уровень сознания, возможность пить.
После того как введен весь объем растворов снова оценивается состояние ребенка:
o – Если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, повторяется внутривенное введение жидкости по указанной выше схеме.
o – Если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза, переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов как указано в таблице 2. Если ребенок на грудном вскармливании, то рекомендуется продолжать кормление.
o – Если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном вскармливании увеличивают продолжительность времени одного кормления. Одновременно при наличии диареи для поддерживающей регидратации детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет 100-200 мл или 10 мл / кг раствора для оральной регидратации дополнительно (до 1 / 3 рассчитанного объема раствора для оральной регидратации) возможно использование фруктовых или овощных отваров без сахара после каждого испражнения. Детей на искусственном вскармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси.
При отсутствии признаков обезвоживания при ОКИ ребенку, который находится только на грудном вскармливании кормление не прекращают, увеличивается длительность одного кормления, увеличивается кратность кормления. Если ребенок находится на смешанном вскармливании, то в дополнение к грудному молоку дается раствор для оральной регидратации. Ребенку на искусственном вскармливании дается раствор для оральной регидратации и низьколактозные смеси. Раствор для оральной регидратации у детей без признаков обезвоживания можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара.
Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет 100-200 мл или 10 мл / кг после каждого испражнения. Раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чая, особенно зеленого.
У детей с тяжелой гипотрофией и эксикозом имеет место дефицит калия и магния и увеличение содержания внутриклеточного натрия, что может вызвать на фоне обезвоживания отеки. Эти отеки нельзя лечить мочегонными препаратами. Суточная потребность у таких детей в калии и магнии увеличена до 3-4 ммоль калия и 0,4-0,6 ммоль магния.
Присмотр за детьми с тяжелой гипотрофией и эксикозом при проведении регидратационной терапии проводится каждые 30 минут первые 2 часа, а затем каждый час в последующие 4-10 ч. При появлении признаков гипергидратации (прогрессирующее увеличение частоты пульса на 15 ударов в минуту, частоты дыхания на 5 в минуту) регидратацию прекращают и оценивают состояние ребенка через час.
При проведении парентеральной регидратации у таких детей, а также у детей с пневмонией, токсической энцефалопатией, скорость введения жидкости не должна превышать 15 мл/кг/ч. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 суток не должен превышать 1-3%.
При отсутствии эксикоза и развития инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с протоколом лечения ИТШ.
Источник