Постоянная рвота при раке яичников

Качество жизни при раке яичников поздних стадий. Осложнения

Тонкокишечная непроходимость у больных раком яичников. Несмотря на то что эпителиальные злокачественные опухоли яичников распространяются преимущественно по поверхности внутренних органов и редко в них прорастают, частичную или полную кишечную непроходимость обнаруживают часто во время первичного установления диагноза, а еще чаще при рецидиве заболевания.

Непроходимость может быть вызвана сдавленнем тонкой кишки извне, а также замедлением перистальтики метастазами, расположенными в брыжейке или на поверхности кишечника. Кишечная колика, постоянная боль в животе, тошнота и рвота сопровождают это осложнение практически всегда. Тошноту и рвоту в большинстве случаев устраняют консервативными методами; другие симптомы разрешаются после первичной циторедуктивной операции и ПХТ на основе цисплатина.

После такого лечения в большом проценте случаев наблюдают объективный ответ, но через некоторое время у многих больных с высокой стадией заболевания диагностируют рецидивные опухоли и назначат терапию «спасения» с паллиативной целью. Обычно ее проводят, используя цисплатин или карбоплатин, паклитаксел, гексаметилмеламин, этопозид в таблетках, тамоксифен, гемцитабин, липосомный доксорубицин, винорелбин и топотекан. При выборе адекватной терапии «спасения» учитывают многие клинические факторы.

К сожалению, у больных, ранее получавших цисплатин, другие препараты вряд ли будут эффективны для купирования симптомов кишечной непроходимости и асцита. У больных с кишечной непроходимостью, вызванной интраперитонеальными метастазами, необходимо определить ее выраженность на основании результатов рентгенографии, начать лечение с коррекции водно-электролитного баланса и парентерального питания, интубации и декомпрессии кишечника.

В ряде случаев это консервативное лечение позволяет избежать операции. Вопрос о паллиативном хирургическом вмешательстве рассматривается почти у каждой больной при прогрессировании заболевания. Если операция показана, объем ее зависит от распространенности основного процесса, а также от уровня непроходимости и числа пораженных участков кишки. Если поражен только один участок кишки, можно выполнить резекцию этого участка кишки, если имеются показания к вторичной циторедуктивной операции, или же ограничиться наложением обходного анастомоза.

Прогноз рака яичников

Успех вторичного циторедуктивного вмешательства зависит от чувствительности к химиотерапии (XT) остаточной опухоли после первичной операции, которая преследовала цель максимально уменьшить объем опухоли. Учитывая, что у большинства больных в результате неоднократных, а нередко неудачных, курсов цитостатической терапии опухоли развилась лекарственная резистентность к химиопрепаратам, кишечный анастомоз предпочтительнее резекции. К тому же операция по наложению обходного анастомоза, например, между петлями тонкой и толстой кишки в отличие от резекции связана с меньшим количеством осложнений.

Во время хирургического вмешательства часто удается пропальпировать баллон в конце длинного кишечного интубационного зонда, чтобы определить место тонкой кишки проксимальнее уровня непроходимости и использовать его для наложения анастомоза с участком толстой кишки по типу бок в бок. Очевидно, что до операции следует назначить клизму с натрия амидотриозатом (Гастрографин), чтобы убедиться в отсутствии непроходимости ниже области анастомоза. В редких случаях ободочная кишка бывает замурована в опухоли, поэтому операция ограничивается наложением колостомы с формированием обходного анастомоза или без него.

К сожалению, у пациенток с рецидивным раком яичников (РЯ) непроходимым может оказаться несколько участков кишки. Как правило, резекция нескольких сегментов кишечника не показана. В таких случаях выполняют илеостомию или даже проксимальную еюностомию для обеспечения адекватного кишечного пассажа. В случае распространенного заболевания, когда вероятность осложнении велика, выполняют паллиативную декомпрессию желудка с наложением гастростомы для устранения симптомов непроходимости и асцита (распирания, тошноты, рвоты и боли).

Если опухоль не распространяется на желудок и переднюю брюшную стенку, возможна чрескожная эндоскопическая гастростомия, которая позволит избежать осложнений, связанных с лапаротомией.

Тщательно оценивая питательный статус больной, состояние чувствительности/резистентности опухоли к XT, локализацию кишечной непроходимости, можно до некоторой степени облегчить состояние с помощью оперативного вмешательства, XT или желудочной декомпрессии. Без должного внимания к каждому из этих факторов не удастся избежать ненужных осложнений и оперативных вмешательств, к которым нет показаний у этих истощенных больных в терминальной стадии заболевания с рецидивными или рефрактерными злокачественными новообразованиями яичников.

Асцит у больных раком яичников поздних стадий

Поскольку причинами асцита практически всегда бывают злокачественные новообразования органов брюшной полости, его купирование зависит от лечения основного заболевания. Однако, если опухоль рефрактерна ко всем известным методам терапии, целесообразно паллиативное лечение асцита. Традиционное лечение диуретиками с ограничением соли и жидкости эффективно в редких случаях. В связи с этим выполняют лапароцентез, что может вызвать нарушения белкового и электролитного баланса. Поэтому предложены новые методы лечения: интраперитонеальная иммунотерапия и дренирование с использованием перитонеального венозного шунта Денвера.

Группу из 42 больных лечили в течение 5 лет с применением данного шунта, отводящего перитонеальную жидкость в сосудистое пространство. Лечение позволило снизить интенсивность симптомов, не влияя на гематогенное метастазированис и не вызывая признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Примечательно, что медиана выживаемости и, соответственно, качество жизни у больных раком молочной железы и наружных половых органов, перенесших оперативные вмешательства, были значительно выше, чем у пациенток с первичными онкологическими заболеваниями ЖКТ.

Рецидив рака яичника (РЯ), сопровождающийся симптомами кишечной непроходимости и асцитом, свидетельствует о потере вероятности излечения. Однако чувство оптимизма и надежда хотя бы на уменьшение выраженности симптомов и улучшение общего состояния с помощью паллиативного лечения, включающего XT, оперативное вмешательство, дренирование асцита или поддерживающую терапию, все еще остаются. Только адекватный подход к каждой больной и предвидение возможных побочных эффектов, связанных с тем или иным методом лечения, могут помочь в реализации надежды на приемлемое качество жизни.

Роль паллиативных хирургических вмешательств у больных раком яичников поздних стадий

Значение хирургического лечения для ликвидации кишечной непроходимости обсуждалось выше. С помощью операции можно облегчить боль или закрыть свищдаже на последних этапах прогрессирования рака яичника (РЯ).

При этом необходимо постоянно взвешивать преимущества и недостатки этих вмешательств. Циторедуктивная операция, проводимая с целью облегчить боль, показана, если существует XT, эффективная в отношении остаточной опухоли.

Видео определения свободной жидкости в брюшной полости

– Также рекомендуем “Качество жизни при раке матки. Осложнения”

Оглавление темы “Симптоматическое лечение рака”:

Помощь при тошноте и рвоте у онкологического больного
Помощь при поносе и запоре у онкологического больного
Правила сообщения пациенту об онкологическом заболевании
Психосоциальные проблемы больных раком
Качество жизни при раке яичников поздних стадий. Осложнения
Качество жизни при раке матки. Осложнения
Принятие решения по лечению онкологического больного в США в конце жизни
Принятие решения о бесполезности лечения рака
Хосписы для онкологических больных – условия, требования

Источник

Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.

Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.

Причины рвоты при разных вариантах рака

Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).

Постоянная рвота при раке яичников

Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.

Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:

повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.

Периферический механизм задействован в случаях:

осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.

Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.

Виды рвоты при прогрессировании заболевания

В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.

Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.

По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:

При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.

С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:

почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.

Рвота после лучевой и химиотерапии

Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.

При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.

Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.

У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.

При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.

Постоянная рвота при раке яичников

Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи

Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:

заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
добавление транквилизаторов при нервозности;
введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.

При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.

Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.

Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.

Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.

Осложнение рака — кровотечение с рвотой

Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.

Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.

Постоянная рвота при раке яичников

При каком раке возможно кровотечение

Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.

Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.

Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.

Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.

Клинические признаки кровопотери

Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.

Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.

При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».

Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.

Постоянная рвота при раке яичников

Лечение кровавой рвоты

Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.

Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.

Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.

Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.

Список литературы

Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.

Источник