Профилактика рвоты при химиотерапии

Тошнота при химиотерапии часто идет в одной связке со рвотой, их сложно разделить, в клинических исследованиях эти побочные реакции изучают не по отдельности, на самом деле это три связанных состояния, к двум основным добавляется переходное — позыв на рвоту.
Причины возникновения тошноты при химиотерапии
Про тошноту при химиотерапии узнали при первом использовании цитостатиков, но до настоящего времени нет полной ясности с понимаем механизма её развития. Патологическая реакция сопровождает множество состояний и заболеваний, но только онкологам удалось выстроить стройную систему лечения и, главное, профилактики тошноты.
Предполагается, что тошноту вызывает действие лекарств на специфические клетки слизистой кишечника — энтерохромаффинные, что приводит к выбросу ими серотонина. Серотонин действует на окончания блуждающего нерва, который несет информацию в рвотный центр головного мозга. Серотонин приносится в рвотный центр и с кровью, и из головного мозга во внутренние органы идет команда на повышение выработки слюны и желудочного сока, учащение сердцебиения и глотания, потоотделение и «холодок по коже» — на тошноту. Тошнота при химиотерапии — это «недоделанная» рвота.
Патологическая реакция инициируется цитостатиками и продуктами их трансформации, степень тошнотворности или эметогенный потенциал каждого противоопухолевого лекарства известен. Кроме серотонина в возбуждении тошноты участвуют другие раздражающие рецепторы головного мозга биологически вещества: допамин, гистамин, холин и прочие.
Виды тошноты при химиотерапии
Тошнота во время сеанса химиотерапии имеет токсическую природу и по механизму выделяют:
- нервно-рефлекторную, то есть реакция формируется вследствие раздражения блуждающего нерва;
- центральную, обусловленную активацией клеток головного мозга приносимыми кровью токсинами;
- психогенную или условно-рефлекторную, когда для развития довольно воспоминаний об испытанном состоянии, отличительная особенность — появляется до введения цитостатика, то есть не требует присутствия в крови токсичных продуктов.
По времени возникновения тошнота:
- острая, но не в смысле тягостная — это мучительно при любой интенсивности, а появившейся в первые сутки после введения цитостатика;
- отсроченная приходит со вторых суток и до 6 дня, как правило, выраженность не столь интенсивная, как при острой, но мучает постоянством.
По интенсивности проявлений разделяют на 3 степени:
- 0 — совсем нет;
- 1 — подташнивание позволяет есть;
- 2 — пациент принимает пищу, но из-за негативной реакции объем существенно уменьшен;
- 3 — невозможно питаться.
Кто более подвержен
Тошнота — это преимущественно женское состояние, но объяснений этому не нашли, возможно, виновны гормоны, ведь на протяжении жизни женщины накапливают большой опыт тошноты.
Замечено, что люди творческих специальностей, интеллектуалы и хорошо образованные тяжелее переносят противоопухолевое лечение, не зря считается, что «горе — от ума».
Тошнота связана с эметогенным потенциалом цитостатика, но всегда индивидуальна по эмоциональной окраске и выраженности симптомов. На один и тот же химиотерапевтический препарат каждый пациент реагирует по-своему.
Какие факторы провоцируют тошноту при химиотерапии?
На частоте осложнения сказывается эмоциональное и физическое состояние.
Провоцируют реакцию повышение артериального давления и заболевания слизистой желудочно-кишечного тракта: гастриты, колиты, гепатиты.
Особенно тяжелую токсичность испытывают пациенты с опухолями головного мозга, поскольку повышенное внутричерепное давление само провоцирует рвоту.
Увеличивает вероятность тяжелой реакции схема с несколькими «тошнотворными» цитостатиками, когда суммируется эметогенный потенциал препаратов.
Сколько длится тошнота после химиотерапии?
Практически для каждого цитостатика определено время начала и завершения тошноты, так очень «рвотный» цисплатин у 90% инициирует реакцию в первые 4 часа, длится она почти сутки. До введения в клиническую практику противорвотных лекарств, уже на капельнице с цисплатином больные испытывали мучительные приступы тошноты и «фонтаном» выплескивали рвоту. Именно эти тяжкие следствия вынудили к поиску активных лекарственных средств. Эквивалентный цисплатину по рвотному потенциалу дакарбазин вызывает реакцию в первые 3 часа, но продолжатся она не дольше 8 часов.
При внутривенном введении тошнота ограничена во времени и редко продолжается больше 3–5 суток, но при длительном приёме таблетированных цитостатиков состояние практически постоянное, правда выраженность колеблется на протяжении суток, потому что связана с концентрацией токсичных продуктов в крови.
Постхимиотерапевтическая тошнота может плавно перейти в подташнивание из-за осложнений со стороны слизистых оболочек, правда, это гораздо менее мучительно и эпизоды короче, как правило, совпадают с приемом пищи.
Лечение
Без лекарственных средств справиться с тошнотой практически невозможно. Для предотвращения реакции при большинстве циклов химиотерапии до введения цитостатика вводится или принимается противорвотный препарат. Таким способом удается предотвратить рвоту у шести из десяти пациентов, но полностью исключить тошноту можно только у небольшого числа пациентов.
Для лечения эметогенной реакции используются лекарственные средства 9 фармакологических групп, начиная со специфических антагонистов рецептора NK1 (апрепитант, фосапрепитант) и рецепторов 5-НТ3 (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон) и до нейролептиков с гормональными препаратами.
Стандарты рекомендуют применять комбинации из нескольких лекарств, учитывая не только время действия по инструкции, но анализируя реакции на предыдущем цикле, прогнозировать эффективность у конкретного пациента.
Помогает коррекция модели питания:
- не насиловать себя едой — кушать маленькими порциями и в приятном интерьере с сервировкой;
- рекомендуется отказаться от жирного-жареного и молочного, но это как пойдёт, потому что химиотерапия изменяет вкусовые восприятия, и могут возникнуть совсем непривычные запросы на меню;
- не помешают стимуляторы аппетита в виде горчицы, соусов и маринадов — это вредно вкушать ложками, чуть-чуть для затравки поможет не впроголодь пережить сложный период;
- снижают подташнивание кислые продукты, но без злоупотребления;
- ограничение жидкости во время еды позволит желудку не растягиваться, оберегая от возбуждения энтерохромаффинные клетки.
Профилактика тошноты при химиотерапии
Тошнота — один из страхов химиотерапии, к сожалению, эффективность её лечения пока не достигла желаемого, но использование оптимального набора лекарств и адекватных доз помогает уменьшить выраженность и длительность осложнения.
Профилактику начинают не за 15 минут до введения, а за несколько часов, при психогенной тошноте — за сутки и проводят его в нестандартных условиях — с музыкальным сопровождением и под курацией психотерапевта.
Обязательные правила:
- принимать лекарства не тогда, когда пришла тошнота, а до того;
- предпочтение за ректальными свечами и внутривенными;
- противорвотные лекарства необходимо принимать несколько дней после химиотерапии;
- организм к химиотерапии должен подходить в хорошем состоянии, без дефицита микроэлементов и со здоровой слизистой желудочно-кишечного тракта.
При сложностях противоопухолевого лечения несоизмерима личная роль врача, богатого клиническим опытом и специальными знаниями, который укажет верный способ преодоления трудного этапа жизни, такие специалисты работают в Европейской клинике.
Список литературы
- Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М., и др./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
- Montgomery G.H., Bovbierg D.H. /Expectations of chemotherapy-related nausea: emotional and experiential predictors// Ann Behav Med.; 2003; 25.
- Roila F., Basurto C., Bosnjak S., et al. /Randomized, double-blind, dose-finding study of dexamethasone in prrowEventing acute emesis induced by anthracyclines, carboplatin or cyclophosphamide// J Clin Oncol.; 2004; 22.
- Slaby J., Trneny M., Prochazka B., Klener P. /Antiemetic efficacy of three serotonin antagonists during high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in malignant lymphoma// Neoplasma; 2000; 47(5).
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При сравнении эффективности антиэметиков «золотым стандартом» является 5-НТ3 антагонист ондансетрона. Если не указано особо, режимы противорвотной терапии применяют для профилактики тошноты и рвоты после однодневной химиотерапии одним из цитостатиков, имеющим указанную степень эметогенности. При использовании комбинации цитостатиков эметогенность терапии обычно (если не указано особо) определяют по наиболее эметогенному препарату, входящему в ее состав, различают высоко-, средне-, низкоэметогенные и минимально эметогенные лекарства.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Высокоэметогенная химиотерапия
При проведении высокоэметогенной терапии риск развития рвоты без адекватной противорвотной терапии >90%. Препараты, обладающие высокоэметогенным потенциалом:
- препараты для в/в введения цисплатин, циклофосфамид >1500 мг/м2, кармустин, дакарбазин,
- препараты для приёма внутрь прокарбазин (натулан).
Алгоритм назначения противорвотной терапии при возможности применения апрепитанта (эменда)
Препарат | Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) | Профилактика отстроченной рвоты | ||
День + 1 | День + 2 | День + 3 | ||
Ондансетрон* | 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч | -** | -** | -** |
Дексаметазон | 12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии | 8 мг прием | 8 мг прием внутрь | 8 мг прием внутрь |
Апрепитант | 125 мг прием внутрь за час до химиотерапии | 80 мг прием внутрь утром | 80 мг прием внутрь утром | – |
- * Здесь и далее в качестве альтернативы может быть использован гранисетрон в дозе 3 мг в/в по 2 мг при приеме внутрь, трописетрон в дозе 5 мг в/в или прием внутрь.
- ** Здесь и далее допустимо использование в качестве альтернативы дексаметазону при его непереносимости или применение дополнительной дозы, например в случае развития тошноты и/или рвоты.
Алгоритм назначения при невозможности применения апрепитанта (эменда*)
Препарат | Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) | Профилактика отстроченной рвоты | ||
День + 1 | День + 2 | День + 3 | ||
Ондансетрон* | 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч | -** | -** | -** |
Дексаметазон | 20 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии | 8 мг прием внутрь 2 раза в день | 8 мг прием внутрь 2 раза в день | 8 мг прием внутрь 2 раза в день |
*,** – см. предыдущую таблицу.
Алгоритм профилактики рвоты при проведении многодневной высокоэметогенной химиотерапии
Препарат | Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) | Профилактика отстроченной рвоты | ||
День + 1 | День + 2 | День + 3 | ||
Ондансетрон* | 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч | -** | -** | -** |
Дексаметазон | 20 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии | 8 мг прием внутрь 2 раза в день | 8 мг прием внутрь 2 раза в день | 4 мг прием внутрь 2 раза в день |
Среднеэметогенная химиотерапия
Риск развития рвоты при проведении среднеэметогенной химиотерапии без адекватной противорвотной терапии 30-90%.
Лекарства со среднеэметогенным эффектом
- препараты для в/в введения оксалиплатин, цитарабин >1000 мг/м2, карбоплатин, ифосфамид, циклофосфамид 2, доксорубицин, даунорубицин, эпирубицин, идарубицин, иринотекан,
- препараты для приема внутрь циклофосфамид, этопозид, иматиниб.
Алгоритм назначения противорвотных препаратов при проведении химиотерапии с включением антрациклинов и циклофосфамида (при других видах среднеэметогенной химиотерапии – на усмотрение врача)
Препарат | Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) | Профилактика отстроченной рвоты | |
День + 1 | День + 2 | ||
Ондансетрон* | 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч | -** | -** |
Дексаметазон | 8-12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии или прием внутрь за 30 мин | – | – |
Апрепитант | 125 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии | 80 мг прием внутрь утром*** | 80 мг прием внутрь утром*** |
Алгоритм назначения противорвотных препаратов при других видах среднеэметогенной химиотерапии
Препарат | Профилактика острой рвоты (день химиотерапии) | Профилактика отсроченной рвоты | |
Донь +1 | День +2 | ||
Ондансетрон* | 8 мг в/в капельно за 15 мин до химиотерапии или 8 мг прием внутрь за 1 ч до химиотерапии и 8 мг прием внутрь через 12 ч | -** | -** |
Дексаметазон | 8-12 мг в/в струйно за 15 мин до химиотерапии или прием внутрь за 30 мин | 8 мг прием внутрь | 8 мг прием внутрь |
Низкоэметогенная химиотерапия
Риск развития рвоты при проведении низкоэметогенной химиотерапии без адекватной противорвотной терапии 10-30%.
Лекарства с низким эметогенным эффектом:
- препараты для в/в введения паклитаксел, доцетаксел, топотекан, этопозид, метотрексат, митомицин, цитарабин
- препараты для приема внутрь капецитабин, флударабин.
Минимально эметогенная химиотерапия
При проведении минимально эметогенной химиотерапии риск развития рвоты без противорвотной терапии
- препараты для в/в введения блеомицин, бусульфан, флударабин, винбластин, винкристин, бевацизумаб,
- препараты для приема внутрь тиогуанин, фенилаланин, метотрексат, гефитиниб, эрлотиниб.
При приёме данных лекарств рутинную противорвотную профилактику не используют. Необходимо отметить, что приведенные рекомендации относятся только к профилактике у больных, получающих первый курс химиотерапии указанными препаратами. В случае, если у больного на фоне рекомендованной профилактики наблюдают тошноту и рвоту, при последующих курсах необходимо использовать противорвотную профилактику, рекомендованную для более высокого уровня эметогенности.
Источник
Ощущение тошноты – один из побочных эффектов проведения химиотерапевтических процедур у большинства онкобольных. Тошнота после химиотерапии вызывает рвоту и отвращение к пище, ведет к потере содержимого в желудке и кишечнике, провоцирует развитие истощения и других тяжелых состояний. Предотвращение тошноты – важная задача лечения больных раком, получающих сеансы химиотерапии. В настоящее время существует множество препаратов и методов, успешно решающих данную проблему.
Причины
Точных данных о том, почему возникает чувство тошноты после применения химиотерапевтических средств, нет. Предполагается, что наиболее вероятные причины данного расстройства следующие:
- Влияние отдельных видов препаратов на участки ЦНС или спинного мозга, вызывающих тошноту.
- Воздействие некоторых противораковых средств на выстилку ЖКТ, раздражая ее, и вызывая тошноту.
- Психологический фактор, при котором мозг запоминает предыдущее состояние после ранее проведенной химиотерапии.
- Побочный эффект химиотерапевтического препарата, который способен вызвать тошноту.
Факторы риска
Чувство тошноты после применения химиотерапии зависит от следующих факторов:
- Вида используемого химиотерапевтического средства. Некоторые препараты сильнее других способны вызывать данное ощущение.
- Частота и время применения химиотерапевтических сеансов: при коротком промежутке времени у организма меньше возможностей восстановиться от побочных симптомов перед следующей дозой лекарства.
- Метода введения лекарства в организм. Внутривенное введение вызывает ощущение более быстро, чем таблетка, так как в первом случае усвоение препарата занимает значительно меньшее время.
- Величина дозы. Большая доза препарата способна вызвать тошноту с большей вероятностью.
- Индивидуальные особенности организма. Все люди по-разному реагируют на применение одного и того же препарата.
Категории лиц, являющихся более уязвимыми
Существует категория пациентов, которые сильнее остальных чувствительны к появлению симптомов тошноты, это:
- Женщины в возрасте до 50 лет.
- Женщины, у которых ощущение проявлялось при беременности.
- Лица, имеющие слабый вестибулярный аппарат.
- Люди, склонные к приему спиртного.
- Пациенты, применявшие химиотерапию, у который проявлялся указанный побочный эффект.
- Люди с повышенным уровнем беспокойства.
Что предпринимать?
Лучший способ борьбы с тошнотой – это предупредить ее появление до начала сеансов химиотерапии. Для этого проводится консультация с лечащим врачом с целью уточнения плана лечения, информации о лекарствах, которые будут применены, и их способности вызывать тошноту. После согласовываются меры противодействия неприятному ощущению и подбор необходимых для этого медицинских препаратов.
Несмотря на наличие множества средств и способов лечения тошноты после химиотерапии, существуют и другие методы воздействия, оказывающие заметный положительный эффект. Так, квалифицированный психотерапевт способен научить применять ум и волю для борьбы с неприятным ощущением.
Применение различных техник психического воздействия способно расслабить, отвлечь внимание, помочь почувствовать контроль и избавиться от чувства беспомощности.
Как избавляться?
При возникновении после химиотерапии нежелательных побочных эффектов, в том числе и тошноты, нужно следовать определенным правилам:
- Ограничить дневное потребление пищи до умеренного количества.
- Принимать пищу через небольшие промежутки времени и не допускать голодания.
- Тосты, крекеры, и другие сухие зерновые продукты употреблять без жидкости, особенно с утра.
- Перед сеансом химиотерапии стараться исключить из рациона жирные и богатые углеводами продукты.
- После принятия пищи следует не ложиться в течение 2 часов. Отдыхать стараться сидя или в положении полулежа, приподняв голову.
- Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, особенно после принятия пищи.
- Стараться избегать сильных запахов.
- После сеанса расслабиться, можно слушать любимую музыку.
- При появлении тошноты стараться дышать через рот.
- Соблюдать гигиену полости рта и полоскать ротовую полость лимонной водой.
Коррекции питания
Хороший способ борьбы с тошнотой после химиотерапии – это питье воды. Можно сразу выпить стакан, но, если сразу столько осилить не удается, ее пьют нечасто маленькими глотками. Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями, а из меню исключается вся тяжелая для пищеварения еда. Уменьшить ощущение можно при помощи следующих мероприятий:
- До завтрака съесть кусочек замороженного лимона, льда, или кислую сливу.
- Натощак употреблять сухарики, чипсы, сушки, печенье, тосты и другие сухие продукты.
- Избегать пищи с сильным запахом и специфическим привкусом.
- Исключить жирные и жареные блюда, молоко и молочные соусы.
- Не употреблять сильно сладкие, соленые и горячие блюда.
- Не пить жидкости в процессе приема пищи, чтобы не вызвать переполнения желудка. Жидкость можно пить после еды, используя холодные несладкие напитки.
- Стараться не готовить пищу самостоятельно.
При постоянном чувстве тошноты в рацион включают следующие продукты:
- Прозрачные куриный или овощной бульоны.
- Курицу без кожи в запеченном или вареном виде.
- Белый рис в виде крупы или хлопьев, овсянку, манную кашу.
- Макаронные изделия.
- Отварной картофель.
- Консервированные груши, персики, яблочное пюре.
- Щербет и фруктовое мороженое.
- Сухое печенье.
- Кисель и натуральные йогурты.
- Сек из клюквы и винограда.
- Бананы.
- Газированная вода.
Хорошее питание многим кажется странным способом борьбы с тошнотой после химиотерапии, но оно очень важно. Больному онкологией для улучшения самочувствия, поддержания сил, и препятствования потере веса необходима питательная еда. Правильно составленный рацион поможет противостоять инфекциям и ускорить выздоровление.
Медикаменты
Снизить чувство тошноты после курса химиотерапии можно при помощи следующих медицинских препаратов:
Церукал
Назначение: подавление рвотных позывов и нормализация тонуса органов ЖКТ;
Противопоказания: при индивидуальной непереносимости, бронхиальной астме, непроходимости и перфорации кишечника, кровотечениях в ЖКТ, эпилепсии, судорогах, пролактинзависимых опухолях;
Цена: 122-245 руб.
Реглан
Назначение: противорвотное средство, устраняет тошноту и рвоту любой этиологии;
Противопоказания: при кровотечениях в ЖКТ, перфорации желудка или кишечника, глаукоме, эпилепсии, передозировке нейролептиками, при подозрении на феохромоцитому, дискинезии мышц и рвоте при лечебных мероприятиях;
Цена: 140-135 руб.
Домперидон
Назначение: при тошноте различного происхождения, рвотных позывах, изжоге, метеоризме;
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, кровотечения и перфорация в ЖКТ, пролактинома, период беременности и лактации, возраст до 1 года;
Цена: 95-176 руб.
Торекан
Назначение: тошнота и рвотные позывы, вестибулярные нарушения, головокружение;
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, острая глаукома, коматозные состояния, беременность и лактация, возраст до 15 лет;
Цена: 190-470 руб.
Компазин
Назначение: блокирование тошноты и рвотного рефлекса, применение при отдельных формах психотических заболеваний;
Противопоказания: поражения печени и почек, нарушения работы кроветворных органов, желче- и мочекаменная болезнь, бессознательное или коматозное состояние;
Цена: 130-235 руб
Метоклопрамид
Назначение: тошнота и рвота различного происхождения, в том числе после лучевой терапии и приема цитостатиков;
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, кишечная непроходимость, перфорация кишечника или желудка, эпилепсия, болезнь Паркинсона, глаукома, кровотечения в ЖКТ, пролактинозависимые опухоли и возраст до 2 лет;
Цена: 23-85 руб.
Препараты от тошноты имеют различный механизм воздействия: некоторые влияют на определенные вещества в мозге, контролирующие рвоту, другие снимают отек участка мозга, отвечающего за чувство тошноты. Также применяются средства, замедляющие работу нервной системы.
Профилактика
Профилактические меры по предупреждению тошноты после химиотерапии заключаются в следующем:
- Предварительная консультация с врачом о характере воздействия химиотерапевтических препаратов и планирование минимизации возможных побочных эффектов, в том числе и тошноты.
- Применение правил питания перед процедурой и после нее, а также использование специальной диеты.
- Применение специальных препаратов и приемов, снижающих тошноту после химиотерапевтических процедур.
- Соблюдение режима сна и бодрствования, обеспечение максимального доступа свежего воздуха в помещение.
Не лишним также будет посмотреть следующее видео
Когда следует обращаться к врачу?
При появлении неприятных симптомов после окончания сеансов химиотерапии важно оповестить об этом медсестер или врача независимо от тяжести их проявления. Но в некоторых случаях тошнота и рвота не связана с применением химиотерапии, и тогда прибегают к помощи врача в следующих случаях:
- При продолжающихся приступах, несмотря на прием препаратов против тошноты.
- При чувстве тошноты, препятствующему приему пищи.
- При рвоте 4-5 раза в промежутке 24 часов.
- При наличии опухания и боли в животе.
У многих людей, лечащих онкологические заболевания, наблюдается тошнота. Что делать при наступлении неприятного ощущения – один из наиболее актуальных вопросов у пациентов после проведения процедур. О наступлении тошноты и рвотных позывов больной должен поставить в известность лечащего врача, которые подберет препараты и назначит другие приемы, облегчающие симптомы, и способствующие более быстрому восстановлению после химиотерапевтического воздействия.
Источник