Рвота при химиотерапии при раке молочной железы

Тошнота при химиотерапии часто идет в одной связке со рвотой, их сложно разделить, в клинических исследованиях эти побочные реакции изучают не по отдельности, на самом деле это три связанных состояния, к двум основным добавляется переходное — позыв на рвоту.

Причины возникновения тошноты при химиотерапии

Про тошноту при химиотерапии узнали при первом использовании цитостатиков, но до настоящего времени нет полной ясности с понимаем механизма её развития. Патологическая реакция сопровождает множество состояний и заболеваний, но только онкологам удалось выстроить стройную систему лечения и, главное, профилактики тошноты.

Предполагается, что тошноту вызывает действие лекарств на специфические клетки слизистой кишечника — энтерохромаффинные, что приводит к выбросу ими серотонина. Серотонин действует на окончания блуждающего нерва, который несет информацию в рвотный центр головного мозга. Серотонин приносится в рвотный центр и с кровью, и из головного мозга во внутренние органы идет команда на повышение выработки слюны и желудочного сока, учащение сердцебиения и глотания, потоотделение и «холодок по коже» — на тошноту. Тошнота при химиотерапии — это «недоделанная» рвота.

Патологическая реакция инициируется цитостатиками и продуктами их трансформации, степень тошнотворности или эметогенный потенциал каждого противоопухолевого лекарства известен. Кроме серотонина в возбуждении тошноты участвуют другие раздражающие рецепторы головного мозга биологически вещества: допамин, гистамин, холин и прочие.

Виды тошноты при химиотерапии

Тошнота во время сеанса химиотерапии имеет токсическую природу и по механизму выделяют:

• нервно-рефлекторную, то есть реакция формируется вследствие раздражения блуждающего нерва;
• центральную, обусловленную активацией клеток головного мозга приносимыми кровью токсинами;
• психогенную или условно-рефлекторную, когда для развития довольно воспоминаний об испытанном состоянии, отличительная особенность — появляется до введения цитостатика, то есть не требует присутствия в крови токсичных продуктов.

По времени возникновения тошнота:

• острая, но не в смысле тягостная — это мучительно при любой интенсивности, а появившейся в первые сутки после введения цитостатика;
• отсроченная приходит со вторых суток и до 6 дня, как правило, выраженность не столь интенсивная, как при острой, но мучает постоянством.

По интенсивности проявлений разделяют на 3 степени:

• 0 — совсем нет;
• 1 — подташнивание позволяет есть;
• 2 — пациент принимает пищу, но из-за негативной реакции объем существенно уменьшен;
• 3 — невозможно питаться.

Кто более подвержен

Тошнота — это преимущественно женское состояние, но объяснений этому не нашли, возможно, виновны гормоны, ведь на протяжении жизни женщины накапливают большой опыт тошноты.

Замечено, что люди творческих специальностей, интеллектуалы и хорошо образованные тяжелее переносят противоопухолевое лечение, не зря считается, что «горе — от ума».

Тошнота связана с эметогенным потенциалом цитостатика, но всегда индивидуальна по эмоциональной окраске и выраженности симптомов. На один и тот же химиотерапевтический препарат каждый пациент реагирует по-своему.

Какие факторы провоцируют тошноту при химиотерапии?

На частоте осложнения сказывается эмоциональное и физическое состояние.
Провоцируют реакцию повышение артериального давления и заболевания слизистой желудочно-кишечного тракта: гастриты, колиты, гепатиты.
Особенно тяжелую токсичность испытывают пациенты с опухолями головного мозга, поскольку повышенное внутричерепное давление само провоцирует рвоту.
Увеличивает вероятность тяжелой реакции схема с несколькими «тошнотворными» цитостатиками, когда суммируется эметогенный потенциал препаратов.

Сколько длится тошнота после химиотерапии?

Практически для каждого цитостатика определено время начала и завершения тошноты, так очень «рвотный» цисплатин у 90% инициирует реакцию в первые 4 часа, длится она почти сутки. До введения в клиническую практику противорвотных лекарств, уже на капельнице с цисплатином больные испытывали мучительные приступы тошноты и «фонтаном» выплескивали рвоту. Именно эти тяжкие следствия вынудили к поиску активных лекарственных средств. Эквивалентный цисплатину по рвотному потенциалу дакарбазин вызывает реакцию в первые 3 часа, но продолжатся она не дольше 8 часов.

При внутривенном введении тошнота ограничена во времени и редко продолжается больше 3–5 суток, но при длительном приёме таблетированных цитостатиков состояние практически постоянное, правда выраженность колеблется на протяжении суток, потому что связана с концентрацией токсичных продуктов в крови.

Постхимиотерапевтическая тошнота может плавно перейти в подташнивание из-за осложнений со стороны слизистых оболочек, правда, это гораздо менее мучительно и эпизоды короче, как правило, совпадают с приемом пищи.

Лечение

Без лекарственных средств справиться с тошнотой практически невозможно. Для предотвращения реакции при большинстве циклов химиотерапии до введения цитостатика вводится или принимается противорвотный препарат. Таким способом удается предотвратить рвоту у шести из десяти пациентов, но полностью исключить тошноту можно только у небольшого числа пациентов.

Для лечения эметогенной реакции используются лекарственные средства 9 фармакологических групп, начиная со специфических антагонистов рецептора NK1 (апрепитант, фосапрепитант) и рецепторов 5-НТ3 (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон) и до нейролептиков с гормональными препаратами.

Стандарты рекомендуют применять комбинации из нескольких лекарств, учитывая не только время действия по инструкции, но анализируя реакции на предыдущем цикле, прогнозировать эффективность у конкретного пациента.

Помогает коррекция модели питания:

• не насиловать себя едой — кушать маленькими порциями и в приятном интерьере с сервировкой;
• рекомендуется отказаться от жирного-жареного и молочного, но это как пойдёт, потому что химиотерапия изменяет вкусовые восприятия, и могут возникнуть совсем непривычные запросы на меню;
• не помешают стимуляторы аппетита в виде горчицы, соусов и маринадов — это вредно вкушать ложками, чуть-чуть для затравки поможет не впроголодь пережить сложный период;
• снижают подташнивание кислые продукты, но без злоупотребления;
• ограничение жидкости во время еды позволит желудку не растягиваться, оберегая от возбуждения энтерохромаффинные клетки.

Профилактика тошноты при химиотерапии

Тошнота — один из страхов химиотерапии, к сожалению, эффективность её лечения пока не достигла желаемого, но использование оптимального набора лекарств и адекватных доз помогает уменьшить выраженность и длительность осложнения.

Профилактику начинают не за 15 минут до введения, а за несколько часов, при психогенной тошноте — за сутки и проводят его в нестандартных условиях — с музыкальным сопровождением и под курацией психотерапевта.

Обязательные правила:

• принимать лекарства не тогда, когда пришла тошнота, а до того;
• предпочтение за ректальными свечами и внутривенными;
• противорвотные лекарства необходимо принимать несколько дней после химиотерапии;
• организм к химиотерапии должен подходить в хорошем состоянии, без дефицита микроэлементов и со здоровой слизистой желудочно-кишечного тракта.

При сложностях противоопухолевого лечения несоизмерима личная роль врача, богатого клиническим опытом и специальными знаниями, который укажет верный способ преодоления трудного этапа жизни, такие специалисты работают в Европейской клинике.

Список литературы

• Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М., и др./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
• Montgomery G.H., Bovbierg D.H. /Expectations of chemotherapy-related nausea: emotional and experiential predictors// Ann Behav Med.; 2003; 25.
• Roila F., Basurto C., Bosnjak S., et al. /Randomized, double-blind, dose-finding study of dexamethasone in prrowEventing acute emesis induced by anthracyclines, carboplatin or cyclophosphamide// J Clin Oncol.; 2004; 22.
• Slaby J., Trneny M., Prochazka B., Klener P. /Antiemetic efficacy of three serotonin antagonists during high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in malignant lymphoma// Neoplasma; 2000; 47(5).

Для любого вида лечения рака молочной железы характерны те или иные побочные эффекты, но не у каждого пациента они появляются, а также в разной степени. В основном потенциальные нежелательные последствия после химиотерапии рака молочной железы обусловлены типом цитостатика, дозой, режимом приема и общим состоянием здоровья женщины.

Химиотерапия разрушает патологические клетки, но при этом наносит вред и здоровым. Время возникновения побочных явлений может быть различным: в процессе лечения, сразу после его завершения, спустя несколько дней, недель, месяцев и лет после окончания. Основная часть нежелательных последствий проходит, некоторые длятся продолжительное время.

Пациенту важно информировать команду врачей, которая работает с ним, о появлении каких-либо симптомов. Специалисты определяют степень серьезности и корректируют в случае необходимости лечение.

Угнетение костного мозга

Это состояние, при котором количество одного или нескольких основных видов клеток крови уменьшается:

• Сниженное число белых кровяных телец (нейтропения) увеличивает риск инфицирования.
• Недостаточный уровень тромбоцитов (тромбоцитопения) повышает вероятность гематом и кровотечений.
• Дефицит красных клеток крови (анемия) приводит к усталости, бледности и недомоганию.

Данный побочный эффект спровоцирован воздействием химиотерапии на клетки крови, которые образуются в костном мозге. Зачастую их количество достигает минимального уровня спустя 7-14 дней после химиотерапии рака молочной железы. Угнетение костного мозга – один из самых распространенных и серьезных нежелательных последствий лечения. Когда это происходит, доза препаратов корректируется, или терапия временно останавливается.

Тошнота и рвота

Многие цитостатики, используемые в лечении данного заболевания, вызывают тошноту и рвоту. Чаще всего эти симптомы возникают после приема комбинации лекарственных средств в течение первых нескольких часов с момента начала приема и продолжаются около 24 часов. Позднее они могут возобновиться после окончания лечения и длиться несколько дней.

Диарея

Данный побочный эффект развивается в связи с воздействием химиотерапии на клетки, выстилающие пищеварительный тракт. На вероятность его появления влияют многие факторы, в том числе тип и доза цитостатического препарата. Увеличивает выраженность симптома прием комбинации лекарственных средств. Диарея развивается вскоре после начала и может продолжаться до двух недель после химиотерапии рака молочной железы.

Запор

Многие факторы повышают риск этого побочного эффекта: вид препарата; лекарства, облегчающие тошноту и рвоту; снижение потребления жидкости. Как правило, запор возникает спустя 3-7 дней после начала терапии, комбинация принимаемых цитостатических средств способна вызвать данный симптом.

Вес

Некоторые женщины набирают вес во время химиотерапии. Это происходит потому, что они часто едят небольшими порциями, чтобы снять чувство легкой тошноты, вызванной некоторыми препаратами. Кроме того, многие пациентки испытывают недомогание, которое в свою очередь провоцирует переедание. Также они не могут регулярно заниматься спортом во время лечения. Вместе все это может стать причиной увеличения веса после химиотерапии рака молочной железы.

Потеря аппетита

Тошнота и рвота, усталость или накопление токсических веществ в связи с отмиранием злокачественных клеток способны вызвать потерю аппетита. Отдельные цитостатические препараты, могут спровоцировать временные изменения вкуса и запаха, что сделает продукты еще менее аппетитными. Некоторые пациентки полностью теряют интерес к еде, что приводит к снижению массы тела. Поддержание здорового питания во время и после химиотерапии рака молочной железы важно, поскольку помогает оправиться от лечения.

В большинстве случаев данный вид терапии приводит к повышению веса, а не к потере аппетита.

Боль в полости рта

Стоматит или оральный мукозит возникает из-за действия химиотерапии на клетки полости рта. Многие цитостатики провоцируют данный побочный эффект, чаще при приеме более высоких доз препаратов. Он появляется примерно в течение недели (5-14 дней) после начала лечения. Зачастую сам по себе проходит спустя несколько недель после химиотерапии рака молочной железы.

Также могут наблюдаться болезненные язвы в полости рта, инфекции. Тщательный, регулярный уход поможет предотвратить боль и снизить риск инфицирования. Команда врачей, которая работает с пациентом, дает четкие инструкции. Для облегчения болевых ощущений применяют анальгетики и специальные пероральные растворы.

Красный цвет мочи

Некоторые цитостатические препараты окрашивают мочу в красный цвет в течение 1-2 дней после начала химиотерапии. Это не кровь, это нормальный побочный эффект лекарственных средств.

Выпадение волос

Потеря волос (алопеция) является распространенным нежелательным последствием применения многих, но не всех химиотерапевтических препаратов, которые используются для лечения данной патологии.

• Комбинация AC- доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид (Cytoxan, Procytox) – почти всегда приводит к выпадению волос.
• Комбинация CMF – циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (Adrucil, 5-FU) вызывает истончение волос.

Волосяные фолликулы чувствительны к химиотерапии, поскольку они являются быстрорастущими клетками, на повреждение которых направлено лечение. Степень и продолжительность выпадения непредсказуема, она зависит от типа и дозы используемых лекарственных препаратов, а также личностных факторов пациента. Выпадение волос может происходить на всех частях тела, включая лицо и кожу головы. Побочный эффект возникает через 2 недели после получения первой дозы лечения. Как правило, волосы восстанавливаются после химиотерапии рака молочной железы.

Пока они не вернуться к исходному состоянию (процесс может занять до 6 месяцев и более после лечения), не рекомендуется прибегать к химической завивке, выпрямлению и окрашиванию.

Усталость

Данный побочный эффект заставляет женщину чувствовать себя более уставшей, чем обычно, и может вмешиваться в повседневную жизнь и сон. Возможны разные причины его появления – анемия, прием специфических лекарственных препаратов, плохой аппетит, депрессия, накопление токсичных веществ в связи с разрушением раковых клеток. Бывает, что усталость возникает после химиотерапии рака молочной железы и сохраняется продолжительное время.

Мышечные и суставные боли

Некоторые цитостатические препараты, особенно паклитаксел (Таксол) и доцетаксел (Таксотер), вызывают боли в мышцах и суставах. Побочный эффект наблюдается в течение определенного периода времени после химиотерапии рака молочной железы. Команда врачей, с которой работает пациент, могут предложить мягкие обезболивающие, такие как ацетаминофен (Тайленол). Также будут полезны легкие физические упражнения.

Боль в месте инъекции – экстравазация

Многие препараты химиотерапии вводятся с помощью инъекций, часто внутривенно. Обычно не возникает какого-либо дискомфорта или боли.

Иногда лекарства могут проникнуть в окружающие ткани, кожу и подкожную клетчатку в связи с повреждением вены. Такое состояние называется экстравазацией. Появляются волдыри, покраснение, отек, боль и жжение в месте инъекции. Подобные лекарственные средства называются везикантами, вызывающими кожно-нарывное поражение. При лечении злокачественного заболевания груди везикантами являются антрациклины. В некоторых случаях развиваются серьезные повреждения кожи и окружающих мягких тканей. При таком состоянии требуется экстренная медицинская помощь, предпринимаются меры, нейтрализующие действие препарата в зависимости от конкретной ситуации – холод или тепло, обезболивание, введение медикаментов, оперативное вмешательство, санация.

Изменения состояния кожи и ногтей

Иногда отмечается незначительное раздражение кожи, которое возникает в процессе и спустя время после химиотерапии рака молочной железы. Кожные реакции могут включать покраснение, зуд, сухость или сыпь. Также наблюдается повышенная чувствительность в ходе лечения.

Изменения на ногтях проявляются как затемнение, возникновение линий, растрескивание, ломкость.

Последствия облучения

Некоторые цитостатики вызывают кожные реакции в области, где была лучевая терапия. Чаще всего таким препаратом при лечении рака груди является доксорубицин (адриамицин), но могут и другие антрациклины. Для предотвращения этого побочного эффекта химиотерапию обычно назначают до облучения.

Ладонно-подошвенный синдром

Данное нежелательное последствие способны спровоцировать несколько препаратов, используемых при терапии заболевания. Симптомы включают покалывание, онемение, покраснение, болезненность, очаговое шелушение, зуд на ладонях рук и подошвах ног.

Аллергические реакции

Аллергические реакции не являются частым побочным эффектом химиотерапии рака груди, но иногда наблюдаются. Хотя любой препарат может вызвать данный симптом, однако чаще это случается при назначении паклитаксела или доцетаксела, вскоре после внутривенного введения. Проявления аллергической реакции могут включать в себя:

• затрудненное дыхание;
• хрип;
• кожную сыпь или крапивницу;
• анафилаксию.

Перед началом лечения пациентки получают лекарства, которые предотвращают аллергические реакции.

Индуцированная менопауза

Препараты химиотерапии способны повредить функцию яичников производить эстроген, соответственно вызвать индуцированную менопаузу (возникшую под действием медикаментов).

У женщин моложе 40 лет этот побочный эффект может быть временным, при этом сохраняется определенный период после химиотерапии рака молочной железы. У пациенток старше 40 лет часто становится постоянным и приводит к преждевременной менопаузе.

Проблемы с фертильностью (способносностью к зачатию ребенка)

Данный вид лечения может спровоцировать проблемы с фертильностью. Месячные становятся нерегулярными или временно прекращаются.

Не все цитостатические препараты влияют на эту функцию. Химиотерапия по схеме АС может быть предложена женщинам, которые хотят сохранить способность к зачатию.

Во время лечения существуют вероятность беременности, поэтому пациенткам важно обсудить вопрос контрацепции на данный период с лечащим врачом.

Изменения памяти

У небольшого числа женщин, получающих химиотерапию, отмечаются проблемы с памятью и концентрацией. Это связано с тем, что лечение может повлиять на функции мозга. Иногда данный побочный эффект называют “хемо-мозг”.

Повреждения нервной системы

Прием некоторых цитостатиков может стать причиной повреждения периферических нервов, которое зачастую связано с дозой препарата. Это особенно верно для паклитаксела и винорелбина (Navelbine). К симптомам относят покалывание или онемение, затрудненную ходьбу, мышечную слабость, звон в ушах или изменения слуха.

У большинства женщин отмечаются временные трудности, лишь у немногих они приобретают долгосрочный характер. Данный побочный эффект может развиться спустя месяцы или годы после химиотерапии рака молочной железы и длиться на протяжении нескольких месяцев прежде, чем уйти.

Повреждение мочевого пузыря

Некоторые цитостатики распадаются на вещества, которые раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, когда выводятся с мочой. Они способны вызвать воспаление и кровотечение. В редких случаях повреждение приобретает постоянный характер при особо тяжелых проявлениях.

Циклофосфамид (Cytoxan, Procytox), используемый для лечения злокачественной опухоли груди, может привести в этому побочному эффекту.

Повреждение сердца (кардиотоксичность)

Химиотерапия способна нанести повреждения сердечной мышце. Чаще всего изменения вызывают антрациклиновые препараты. Степень кардиотоксичности зависит от используемого лекарственного средства.

Наибольшим потенциалом в этом вопросе обладают доксорубицин и эпирубицин (Pharmorubicin). Добавление препарата биологической терапии трастузумаба (Герцептина) может увеличить риск повреждения сердца. При появлении подозрений дозу лекарства уменьшают или химиотерапию останавливают, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение.

Симптомы могут появляться в процессе лечения, иногда возникают спустя недели или месяцы после химиотерапии рака молочной железы. Повреждения, вызванные доксорубицином или эпирубицином, могут приобрести постоянный характер.

Другой вид онкологии

Только у небольшого процента женщин (менее 0,8%) развивается лейкемия в результате лечения злокачественного заболевания груди. Вероятность его появления зависит от типа и дозы препаратов, длительности лечения. Риск повышает высокодозная химиотерапия; определенные лекарственные средства, особенно антрациклины; продолжительное время лечения.