Рвота при онкологии желчных протоков
Рак желчных протоков, или холангиокарцинома — редкая разновидность злокачественных опухолей. С ней сложно бороться, потому что она часто диагностируется на поздних стадиях, находится в «неудобных» местах, откуда ее очень трудно удалить хирургически.
Сеть желчных протоков в виде дерева находится по всей печени, постепенно они объединяются в сегментарные протоки, потом в два долевых, а те образуют общий печеночный проток. Соединяясь с протоком желчного пузыря, последний переходит в общий желчный проток, который называется холедохом. Злокачественная опухоль может возникнуть в любой части этого «дерева».
Типы рака желчных протоков
Рак желчных протоков классифицируют в зависимости от того, в каком месте находится злокачественная опухоль, и какое гистологическое строение она имеет (из каких типов клеток состоит).
Гистологические типы
Чаще всего злокачественная опухоль развивается из клеток, выстилающих желчные протоки. Такие опухоли называются аденокарциномами. Их диагностируют в 90–95% случаев. Намного реже встречаются другие гистологические типы:
- плоскоклеточный рак;
- лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани;
- саркомы — опухоли из соединительной ткани.
В печени часто встречаются метастатические опухоли. Они состоят из клеток, характерных для других типов рака (так как первичная опухоль находится в другом органе), и лечебная тактика будет отличаться от той, что показана при гепатоцеллюлярном раке (раке печени) или холангиокарциноме. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Врачи в Европейской клинике установят точный диагноз и назначат оптимальное лечение.
Классификация в зависимости от места локализации
Желчные протоки бывают двух типов: одни находятся внутри печени, другие за её пределами. В зависимости от того, в каких из них возникла злокачественная опухоль, выделяют внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы.
В свою очередь, рак внепеченочных желчных протоков делится на две разновидности:
- Проксимальные (гилюсные) холангиокарциномы расположены ближе к печени, до образования общего желчного протока. Это наиболее распространенная локализация — она встречается примерно в 60% случаев.
- Дистальные холангиокарциномы (представленные раком холедоха) встречаются в 20% случаев. Они находятся ближе к двенадцатиперстной кишке. Зачастую до операции бывает сложно разобраться, где именно находится такая опухоль: в желчных протоках или головке поджелудочной железы.
На злокачественные опухоли внутрипеченочных желчных протоков приходится около 20% случаев. Такой тип рака бывает сложно отличить от новообразований печени — гепатоцеллюлярной карциномы.
Причины развития заболевания
Злокачественные опухоли развиваются в результате мутаций, которые возникают в клетках. Назвать точную причину этих мутаций в каждом конкретном случае невозможно. Существуют факторы риска — условия, которые повышают вероятность развития заболевания. Например, известно, что мужчины болеют чаще, чем женщины, а средний возраст людей, у которых диагностирую рак желчных протоков — 65 лет.
Воспаление
Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, при котором в желчных путях развивается воспаление и происходит процесс рубцевания. Его причины неизвестны, но доказано, что он повышает риск рака. Злокачественные опухоли развиваются у 5–10% людей, страдающих первичным склерозирующим холангитом.
Аномалии развития желчных протоков
У некоторых людей с рождения имеются выпячивания на стенке общего желчного протока — кисты холедоха. Иногда их симптомы возникают в раннем детстве, а в некоторых случаях заболевание многие годы себя не проявляет. В 30% случаев оно приводит к раку.
Синдром Кароли — редкая наследственная патология, при которой происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков, и в них могут развиваться злокачественные опухоли.
Паразитарные заболевания
Риск рака желчных протоков повышается при некоторых хронических паразитарных заболеваниях. Например, одним из факторов риска является описторхоз — патология, вызванная плоскими червями рода Opisthorchis. Возбудитель распространен на территории Юго-Восточной Азии, а также в России, Украине, Казахстане. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженной рыбы.
Другие факторы риска
Вероятность развития рака желчных путей повышают следующие факторы:
- Желчнокаменная болезнь. Камни раздражают слизистую оболочку желчных протоков, вызывают воспаление, в результате которого может пройти злокачественное перерождение.
- Хронические вирусные гепатиты B и C.
- Цирроз. При этой патологии нормальная ткань печени погибает и замещается рубцовой. Цирроз может развиваться в результате вирусных гепатитов или чрезмерного употребления алкоголя.
- Хронический язвенный колит. У таких людей несколько повышена вероятность развития рака желчных протоков, так как в 10% случаев при неспецифическом язвенном колите также обнаруживается первичный склерозирующий холангит.
В качестве потенциальных факторов риска заболевания рассматривают неалкогольную жировую болезнь печени, чрезмерное употребление алкоголя, лишни вес, сахарный диабет, курение, хронический панкреатит, воздействие радона, асбеста, диоксинов.
Симптомы онкопатологии желчевыводящих протоков
На ранних стадиях зачастую опухоль не проявляется какими-либо признаками. Обычно симптомы возникают, когда нарушается отток желчи. Кроме того, клиническая картина зависит от локализации злокачественной опухоли. При раке внутрипеченочных желчных протоков симптомы развиваются намного позже, зачастую когда опухоль успевает сильно распространиться в организме.
Основные проявления рака желчных протоков:
- Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается отток желчи, в кровь поступает токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин, и из-за этого кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
- Кожный зуд также возникает из-за повышения уровня билирубина в крови.
- Темная моча и светлый стул — эти симптомы возникают из-за того, что желчь не может попасть в кишечник, и организм пытается снизить уровень билирубина в крови, выводя его через почки.
- Боль в животе — локализуется в верхней части справа.
- Снижение аппетита.
- Потеря веса без видимой причины.
- Повышение температуры тела.
- Тошнота и рвота.
Рак желчных путей — довольно редкое заболевание. Если вас беспокоят симптомы из данного списка, это еще не говорит о том, что у вас злокачественная опухоль. Чаще всего такие проявления свидетельствуют о других заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Тем не менее, в каждом случае нужно исключать онкологические патологии. Посетите врача и пройдите обследование.
Стадии патологии
Как и все злокачественных опухоли, рак в желчных протоках классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Категория T обозначает размеры и распространение первичной опухоли, N — вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов.
В упрощенном виде стадии можно описать следующим образом:
- Стадия I: опухоль находится в пределах желчного протока и не распространяется на соседние ткани.
- Стадии II–III: раковые клетки распространяются в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы.
- Стадия IV: имеются отдаленные метастазы.
Классификации по стадиям для отдельных локализаций рака (внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков) имеют свои особенности.
Кроме того, злокачественные опухоли желчных протоков делят на резектабельные и нерезектабельные. Первые можно полностью удалить хирургическим путем, вторые успели слишком сильно распространиться или находятся в труднодоступном месте.
Пути метастазирования
Так как симптомы длительное время отсутствуют, зачастую злокачественные новообразования желчных протоков диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы, дать отдаленные метастазы. Чаще всего такие опухоли метастазируют в легкие, кости, распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает брюшную полость и покрывает внутренние органы.
Методы диагностики
На данный момент нет скрининговых тестов, с помощью которых можно было бы массово обследовать людей и выявлять злокачественные опухоли желчных путей на ранних стадиях. Чаще всего диагноз устанавливают после того, как пациент обращается к врачу с жалобами, а опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы и дать отдаленные метастазы.
Ультразвуковое обследование
УЗИ — наиболее доступный и простой метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить злокачественные новообразования в органах брюшной полости. При подозрении на опухоль желчных протоков могут быть выполнены два разных вида ультразвуковой диагностики:
- Трансабдоминальное УЗИ — процедура, хорошо знакомая многим людям. Исследование проводят специальным датчиком через стенку живота.
- ЭндоУЗИ — процедура, которую выполняют во время эндоскопии. Миниатюрный ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, который врач вводит в двенадцатиперстную кишку. Это помогает подвести датчик максимально близко к опухоли и лучше оценить ее положение, размеры, степень распространения в соседние ткани.
Холангиография
Холангиография — рентгенографическое исследование, во время которого желчные пути заполняют специальным контрастным раствором, в результате чего их контуры становятся хорошо видны на снимках. Этот метод диагностики применяют, чтобы обнаружить заблокированные опухолью протоки и определиться с тактикой лечения.
Применяют два вида холангиографии:
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, затем заводит в желчный проток тонкий катетер и вводит контрастный раствор.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография — более инвазивная процедура, её проводят, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. Желчные протоки прокрашивают с помощью специальной иглы, введенной через кожу.
Во время холангиографии можно установить стент, провести биопсию.
Биопсия
Самый надежный способ диагностировать злокачественную опухоль — получить ее фрагмент и изучить под микроскопом. Если в образце ткани обнаружены опухолевые клетки, можно практически со стопроцентной вероятностью диагностировать злокачественные новообразования. Для этого проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами: во время холангиографии или с помощью специальной иглы, которую вводят в опухоль под контролем ультразвука или компьютерной томографии.
Томография
Компьютерная томография и МРТ, в том числе с применением контрастирования, помогают лучше оценить размеры, расположение и степень распространения опухоли, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство, отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.
Диагностическая лапароскопия
Диагностическая лапароскопия — хирургическое вмешательство, во время которого в стенке живота делают прокол и вводят через него специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп. С помощью него хирург осматривает брюшную полость. При необходимости через дополнительные проколы можно ввести другие инструменты.
Лапароскопия дает возможность оценить стадию рака желчных протоков, спланировать тактику хирургического лечения, провести биопсию, обнаружить поражение брюшины — канцероматоз.
Лечение
Лечебная тактика при раке желчных протоков зависит от размеров, расположения, стадии опухоли, сохранности функции печени, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.
Хирургические методы
Хирургическое удаление опухоли — единственный метод лечения, который дает возможность полностью избавиться от рака. Проведение радикального хирургического вмешательства возможно лишь в случаях, когда опухоль диагностирована на ранней стадии и имеет небольшие размеры. К сожалению, такие ситуации встречаются относительно редко.
Вид операции определяется локализацией очага:
- При новообразованиях внутрипеченочных протоков показана обширная (удаление целой доли) или экономная резекция печени. При этом оставшаяся часть органа продолжает выполнять свои функции.
- При новообразованиях внепеченочных протоков, включая опухоли холедоха, удаляют пораженную часть протоков, а также часть печени, желчный пузырь, лимфатические узлы, часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Такие операции зачастую очень сложны и грозят серьезными осложнениями. Их должны выполнять хирурги, которые специализируются на таких вмешательствах и имеют опыт их проведения.
- Если обнаружен один небольшой узел, но функция печени сильно нарушена, например, из-за цирроза, показана трансплантация. Проблема в том, что зачастую сложно найти донора.
Паллиативные операции
Если радикальное вмешательство невозможно, и у пациента имеется механическая желтуха, проводят паллиативные операции: наружное и наружно-внутреннее дренирование, установку стентов в желчные протоки. Врачи Европейской клиники обладают большим опытом проведения таких вмешательств.
Радиотерапия
Лучевая терапия может быть назначена до или после хирургического лечения, чтобы уменьшить размеры опухоли, предотвратить рецидив. На поздних стадиях ее применяют самостоятельно с целью паллиативного лечения и для борьбы с симптомами. Чаще всего применяют облучение из внешнего источника. Такая процедура напоминает рентгенографию, но во время нее используют более мощное излучение.
В некоторых случаях применяется внутрибилиарная брахитерапия: в желчные пути вводят на короткое время зонд, который служит источником излучения.
Химиотерапия
Химиопрепараты, как и лучевую терапию, назначают до и после хирургического лечения, самостоятельно на поздних стадиях, а также ими дополняют трансплантацию печени. Применяется как системная химиотерапия, так и специальные процедуры:
- Внутриартериальная химиотерапия — введение растворов препаратов в печеночную артерию. Так как в общий кровоток попадает лишь небольшая часть химиопрепарата, можно применять более высокие дозы без риска серьезных побочных эффектов.
- Химиоэмболизация — процедура, во время которой в сосуд, питающий опухоль, помимо химиопрепаратов, вводят микроскопические эмболизирующие частицы. Они перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают приток к опухолевой ткани кислорода, питательных веществ.
Химиолучевое лечение
В некоторых случаях химиотерапию сочетают с лучевой терапией. За счет этого достигается более эффективное уничтожение раковых клеток, но химиолучевая терапия несет более высокие риски побочных эффектов.
Прогноз выживаемости
Средняя пятилетняя выживаемость среди всех пациентов, у которых был диагностирован рак желчных протоков, составляет 8%. Такой низкий показатель связан с тем, что зачастую опухоли диагностируют на поздних стадиях, многие из них имеют «неудобное» расположение, и из-за этого их сложно удалить.
Прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях:
- Если опухоль находится в пределах желчных протоков и не распространяется глубже: 24%.
- Если опухоль проросла в окружающие ткани или распространилась в регионарные лимфатические узлы: 6%.
- Если имеются отдаленные метастазы: 1%.
Прогноз при опухолях желчных протоках не самый благоприятный. С такими типами рака очень сложно бороться. Но это не означает, что нужно опускать руки. В Европейской клинике применяются наиболее современные методы лечения. Мы всегда знаем, чем можно помочь, и для нас нет безнадежных больных.
Профилактика
На многие факторы риска заболевания, такие как возраст, врожденные патологии, аномалии желчных протоков, повлиять нельзя. Тем не менее, существуют некоторые способы снизить риски:
- Нужно на протяжении всей жизни поддерживать здоровый вес, а помогут в этом физические нагрузки и правильное питание.
- Откажитесь от курения и употребления алкоголя.
- От вирусного гепатита B защищает вакцинация.
- Избегайте беспорядочных половых связей, используйте презервативы, — это поможет защититься от заражения вирусными гепатитами.
- Если у вас диагностирован гепатит B или C, нужно регулярно наблюдаться у врача и получать лечение.
Источник
Рвота при раке довольно частый симптом, для его развития у онкологического пациента достаточно поводов. Чаще всего патологическое состояние сопровождает химиотерапию и потенциально предотвратимо при трёх четвертях курсов, 25% приходится на психогенную рвотную реакцию от ожидания самой рвоты. Рвотную реакцию нередко инициирует приём лекарств.
Хроническая тошнота характерна для обширного метастатического поражения печени. Эпизоды сильнейшей тошноты сопровождают метастазы и опухоли головного мозга. Внезапно возникшая рвота «кофейной гущей» — повод для серьезного беспокойства, потому что так проявляется желудочно-кишечное кровотечение.
Причины рвоты при разных вариантах рака
Рвотная реакция всегда формируется «в голове», конкретно в двух зонах продолговатого головного мозга. Одна из зон называется рвотный центр, на переданные импульсы там формируется ответ в виде команды на сокращение мышц в одних органах или расслабление в других. Также собирает «тошнотные» импульсы от нижележащих отделов и направляет их в рвотный центр для реагирования вторая область — хеморецепторная триггерная зона (ХГЗ).
Когда импульсы в продолговатый мозг идут из специальных чувствительных клеток слизистой оболочки кишечника, этот механизм обозначают как периферический. Сигналы, поступающие от коры головного мозга или с циркулирующими в крови биологически активными или токсичными веществами непосредственно в хеморецепторную зону, формируют центральный механизм тошноты и рвоты. У онкологического пациента включаются оба механизма по отдельности или вместе.
Считается, что центральный механизм возникает в следующих клинических ситуациях:
- повышения внутричерепного давления при опухолевом или метастатическом поражении головного мозга осложняется зрительными и неврологическими нарушениями, а также рвотной реакцией при повороте головы, а в тяжелых случаях даже при синхронном открытии глаз;
- высокой концентрации кальция в крови — гиперкальциемии при разрушении костной ткани множественными метастазами или при вовлечении паращитовидных желёз в конгломерат рака щитовидной железы;
- опухолевой интоксикации, когда в кровь постоянно выбрасываются и плохо выводятся токсичные продукты жизнедеятельности раковой опухоли и продукты распада опухолевого узла;
- психогенной рвотной реакции при колебаниях психоэмоционального состояния или от страха неминуемой тошноты и неукротимой рвоты во время химиотерапии.
Периферический механизм задействован в случаях:
- осложнений применения токсичных для нервных тканей химиопрепаратов, вызывающих значительное снижение двигательной активности кишечника вплоть до остановки сокращений — пареза кишечника;
- кишечной непроходимости или стеноза — сужения выходного отдела желудка злокачественным новообразованием;
- опухолевого поражения печени со значительным снижением функциональных возможностей.
Взаимодействие обеих путей сигнализации рвотному центру обеспечивает облучение и химиотерапия, при которой токсичные метаболиты и циркулируют в крови, и раздражают чувствительные клетки кишечной слизистой. При применении высоких доз наркотических анальгетиков действие метаболитов дополняется снижением моторики желудочно-кишечного тракта, но рвотные позывы беспокоят меньше, нежели почти постоянная тошнота.
Виды рвоты при прогрессировании заболевания
В медицинской литературе не существует классификации рвотной реакции по видам, поскольку клиническое проявление всегда однотипно: резкое сокращение диафрагмы и желудка с выбросом желудочного содержимого.
Вид самих рвотных масс может подсказать первопричину патологического симптома, но не во всех ситуациях, в том числе и потому, что при прогрессировании рака страдает аппетит, больной не испытывает чувства голода, наоборот, характерно отвращение к еде, посему скудость рвотных масс затрудняет их анализ.
По времени возникновения рвотного позыва после еды возможны следующие виды:
- При блокировании прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту рвотные позывы преимущественно возникают через некоторое время после еды, когда пищевые массы уже подверглись частичному перевариванию, в них могут определяться коричневые включения — измененная кровь.
- Во время еды или сразу по окончании выброс содержимого желудка обусловлен повышением давления в головном мозге, психомоторным возбуждением, опухолевым поражением пищевода.
- При интоксикации, метастазах в печени, осложнениях лекарственной и лучевой терапии выброс рвотных масс возможен в любое время.
С некоторой долей вероятности по виду рвотных масс можно предположить ведущую причину осложнения:
- почти не измененная пища — рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода;
- пахнущая кислым частично переваренное содержимое — опухоль нижней трети желудка;
- примесь желчи характерна для поражения начальных отделов тонкой кишки;
- коричневая — «кофейная гуща» возникает при кровотечении в желудке;
- горькое содержимое желтого цвета возможно при нарушении функции печени в результате опухолевого поражения.
Рвота после лучевой и химиотерапии
Сильная тошнота и частая рвота дискредитируют эффективный метод лечения злокачественных новообразований, поэтому профилактика и предотвращение крайне неприятных осложнений не менее важны, чем подбор оптимальной комбинации противораковых лекарств.
При химиотерапии возникает острая — в течение первых суток, и отсроченная рвотная реакция —последующие дни после введения цитостатика. Выделяют неукротимую или прорывную рвоту и рефрактерную, то есть не предотвращаемую специальными противорвотными — антиэметиками.
Для всех химиопрепаратов определен рвотный — эметогенный потенциал и способы его профилактики и лечения, причем профилактику необходимо начинать с первого дня и завершать через 2-3 дня после окончания курса.
У каждой четвёртой женщины после первого курса может развиться рефлекторная — психогенная рвотная реакция, для мужчин такой вид рвоты нехарактерен. Для купирования возможной рефлекторной реакции накануне курса используют транквилизаторы, помогают акупунктура и психотерапевтические методики.
При облучении эметогенная — рвотная реакция не имеет типичных признаков, часто зависит от зоны облучения и внутреннего настроя пациента. На частоту осложнения влияет принадлежность к женскому полу, молодость, нервозность и жизненный опыт по возникновению рвотных позывов и тошноты от других причин.
Методы лечения разных видов рвоты при раке, оказание первой помощи
Немалого успеха онкология достигла в лечении химиотерапевтической рвоты, несмотря на неполное понимание механизма действия антиэметиков. Разработаны не только стандартные схемы профилактики и лечения, но и основные принципы приёма противорвотных лекарств:
- заблаговременное прогнозирование интенсивности осложнения и индивидуальный подбор комбинации антиэметиков;
- начало приёма не при развитии осложнения, а загодя и строго по часам;
- преимущество внутривенных и ректальных форм перед принимаемыми через рот — перорально;
- добавление транквилизаторов при нервозности;
- введение в схему защищающих слизистую оболочку лекарства группы ИПП;
- адекватное содержание в крови микроэлементов и достаточный объём циркулирующей плазмы поддерживаются внутривенными капельницами.
При рвоте минимальна вероятность заброса желудочного содержимого в дыхательные пути у больного в сознании. Если пациент без сознания, что возможно в терминальной стадии рака, особенно при метастазах в головной мозг или печень, голову поворачивают набок, стараясь наклонить её пониже.
Рвотный позыв прервать невозможно, вмешательство в процесс ухудшит его течение и вызовет раздражение больного. По окончании рвоты желательно прополоскать рот, на протяжении дня восполнять утраченную жидкость питьем прохладной воды с электролитами — регидрон и только небольшими глотками.
Во всех случаях развития рвотной реакции необходимо назначение противорвотных препаратов, первоначально эффективная комбинация не гарантирует постоянства результата, актуальны постоянный контроль состояния и регулярная корректировка схемы.
Борьба с тошнотой и профилактика рвоты — динамический процесс с индивидуальными особенностями, требующий регулярной и даже постоянной помощи специалиста. В нашей Клинике пациентам помогают пережить сложный период без значимых потерь.
Осложнение рака — кровотечение с рвотой
Первым симптомом кровотечения при раке чаще всего становится внезапная рвота характерным содержимым. Кровотечение возможно при большой и при очень небольшой опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. Практически у 70% пациентов с осложненным течением заболевания размер злокачественного поражения соответствует 3 и 4 стадии рака.
Вначале желудочное кровотечение при карциноме редко бывает выраженным, как правило, разъедаемый раковой опухолью сосуд некоторое время эпизодически скрытно подкравливает, приводя к анемии или усугубляя существующее малокровие. При раковой инфильтрации ткани становятся «жесткими» и минимальна вероятность слипания сосудистых стенок на фоне тромбоза, поэтому у семи их десяти бессимптомно кровоточащих пациентов в итоге развивается серьёзное кровотечение, а у каждого девятого — вплоть до шока вследствие быстрой и выраженной кровопотери. У каждого пятого пациента кровоточивость сочетается с перфорацией стенки или прорастанием рака в соседние анатомические структуры.
При каком раке возможно кровотечение
Самый частый вариант карциномы желудка — инфильтрация с изъязвлением или язвенно-инфильтративный тип, размер поражения и язвенного дефекта может быть любым вплоть до тотального поражения органа. Раковая язва имеет грубые выступающие и неровные границы, стенки её вместе с дном формируют подобие складчатой воронки. Выделяют блюдцеобразную карциному, когда язва имеет очень четкие и равномерные границы.
Кроме того, раковая инфильтрация может проходить желудочную стенку насквозь и внедряться в поджелудочную железу и подтягивать в конгломерат брюшную сальниковую сумку. Даже при крошечном раннем раке с минимальным язвенным дефектом исключается органосохраняющая операция — резекция слизистой, потому что истинные границы опухоли находятся в глубоких слоях желудочной стенки.
Язвенная форма рака по внешнему виду почти не отличается от банальной хронической язвы желудка и именно поэтому во время каждой гастроскопии у всех абсолютно язвенников берут биопсию с краешков дефекта слизистой оболочки.
Прорастающей наружу желудка карциноме практически невозможно миновать сосуд, потому что в толще стенки артериальные сосуды формируют четыре соединяющихся между собой сосудистых сети: внутри и под слизистым слоем, между мышечным и под серозным слоями. Оттого и кровотечение — самое частое осложнение заболевания.
Клинические признаки кровопотери
Выраженная кровопотеря проявляется быстрым снижением артериального давления и связанной с этим прогрессирующей слабостью. Обескровливание манифестирует выраженной восковой бледностью с посинением губ на фоне усиливающегося сердцебиения, которые онкопациентом ощущаются как удары молотка внутри груди. Больной покрывается липким холодным потом, может потерять сознание.
Наиболее характерный признак желудочного кровотечения — рвотные массы с кровью, которые обычно называют «кофейной гущей». Кровавые рвотные массы типичны для повреждения сосудов дыхательных путей, признак острой патологии ЖКТ — грязно-коричневые с неприятным запахом пищевые массы, в которых могут находится и темные сгустки свернувшейся крови. Попадающая в просвет желудка кровь подвергается ферментации с выделением железа из эритроцитов, что меняет естественный алый цвет крови на тёмно-коричневый.
При прохождении крови через кишечную трубку освобожденным из погибших эритроцитов железом окрасятся каловые массы и цвет стула тоже изменится на черный, опять-таки вследствие ферментации кишечными секретами. Нередко у онкобольного каловые массы разжижаются и выходят в виде дегтеобразной кашицы с крайне неприятным запахом. Учащение стула с изменением его консистенции и цвета называется «мелена».
Сочетание темных рвотных пищевых масс и черного кала — ведущие признаки желудочного кровотечения любой этиологии, в том числе и при карциноме. Зловонные рвотные массы типичны для обструкции выходного отдела желудка или толстого кишечника, но цвет их отнюдь не темно-коричневый, хотя и отличается от съеденной накануне пищи. Клиническая ситуация требует незамедлительного обращения за экстренной медицинской помощью, особенно в сочетании с черным стулом даже на фоне неплохого самочувствия.
Лечение кровавой рвоты
Все пациенты с рвотой кровью направляются на срочную гастроскопию, при которой стараются обнаружить источник в виде зияющего сосуда и провести консервативные мероприятия по остановке кровотечения.
Разработано множество методов местной остановки кровотечения во время эндоскопии, нередко у одного пациента применяется сразу несколько способов. Прибегают к гипотермии ледяным раствором, гемостатическим средствам и разным способам коагуляции, эмболизации сосудов. Особенно сложно при профузном истечении, когда кровь как будто сочится из стенки и не видно ни одного поврежденного сосуда.
Существенна и частота рецидивов после эндоскопической остановки кровопотери, поэтому в обязательном порядке рассматривается возможность выполнения онкобольному операции. Радикальная мера — удаление желудка, но экстренное вмешательство сразу же после остановленного кровотечения оборачивается высокой послеоперационной летальностью, поэтому при возможности больного в течение нескольких дней активно готовят к плановому оперативному вмешательству.
Лечение кровоточащего желудка очень сложная задача, требующая только индивидуального лечебного подхода при отличной обеспеченности клиники современным операционным и диагностическим оборудованием. К этому в нашей клинике добавляют огромный опыт эндоскопических вмешательств у сложных онкологических больных.
Список литературы
- Алипов В.В., Осинцев Е.Ю./ Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений опухолевой этиологии // Акт. проблемы совр. хирургии; Труды Международного Хирургического Конгресса; Москва; 2003
- Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М. с соавтр./ Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
- Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Потоков A.M. /Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Сб. научн. труд. к 50-летию МОО; Москва; 2005.
- Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И. с соавтр./ Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова; 2017, т.12, № 2
- Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В. с соавтр./ Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокач. оп.; 2018, т 8.
- Kramer S., Gorich J., Rilinger N. et al. / Embolization for gastrointestinal hemorrage // Eur. Radiol; 2000; Vol. 10 (5).
- Maurer C., Lindemann W., Schilling M. /Stomach carcinoma as a surgical emergency// Swiss. Surg.; 2002; Vol. 8 (2).
- Morgagni P., Garcea D., Marreli D. et al. / Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? // World J. Surg.; 2006; Vol. 30.
- Shuster M.M./ Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease// Hamilton London; 2002.
Источник