Рвота с кровью при асците

Бактериальная асцитная жидкостная инфекция

Бактериальная асцитная жидкостная инфекция попадает в брюшную полость из просвета кишечника (путем транслокации из-за повышенной проницаемости стенок) при отсутствии первичных внутрибрюшных очагов инфекции (острый холецистит, аппендицит, перфорация кишечника и др.). Это состояние встречается исключительно у пациентов с циррозом печени. Большинство случаев вызывается аэробными G (-) палочками (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и G (+) бактериями (энтерококки, стрептококки).

Клинические проявления местных симптомов перитонита включают боль в животе (1/2 пациента), боль в животе при пальпации, рвоту, диарею, паралитическую непроходимость кишечника. Также присутствуют системные признаки воспаления: лихорадка (2/3 пациентов), гипотермия, озноб, тахикардия, тахипноэ, печеночная недостаточность, прогрессирующая печеночная энцефалопатия, артериальная гипотензия, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение.

Боль в животе при пальпации

Диарея

У 7-30% пациентов нет клинических признаков. Цитология асцита показывает ≥500 лейк / л и ≥250 нейтро / мкл. Установлено, что рост асцитных бактерий в посевах составляет всего 40%, но отрицательный результат посева не исключает инфекцию.

Бактериальную асцитную жидкостную инфекцию следует отличать от вторичного бактериального перитонита (вследствие острого воспаления или перфорации органов брюшной полости). Для асцита характерны: локальная боль в животе, очень высокое количество нейтрофилов, высокое содержание белка (> 10 г / л), повышенный уровень глюкозы (> 2,8 ммоль / л) и уровни лактатдегидрогеназы. В асцитной жидкой культуре растет поливалентная инфекция. При подозрении на вторичный перитонит необходима компьютерная томография брюшной полости.

Патологию лечат внутривенными цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, пиперациллин с тазобактамом) в течение 5-7 дней. Совместные инфузии 1–1,5 г/кг альбумина снижают частоту и смертность от гепаторенального синдрома. После первого случая выживаемость составляет 30-50% в первый год, 25-30%. – на второй год. Основные меры профилактики представлены в таблице 5.

Таблица 5. Первичная и вторичная профилактика бактериальной асцитной жидкостной инфекции в соответствии с рекомендациями EASL

Острое желудочно-кишечное кровотечение

400 мг норфлоксацина 2 р./день. 7 дн. перорально;

1 г/сут. цефтриаксон внутривенно 7 дней.

Первичная профилактика:

общий асцитный белок;
сывороточный билирубин >50 мкмоль/л;
оценка по шкале Чайлдо-Пью ≥9;
креатинин ≥106 мкмоль/л;
гипонатриемия ≤130 ммол /л.

400 мг/сут. норфлоксацин перорально.

Вторичная профилактика

400 мг / сут. норфлоксацин;

750 мг еженедельно, ципрофлоксацин;

480-960 мг бисептола 5 дней в неделю.

Злокачественный (карциноматозный) асцит

Более длительная выживаемость у женщин с репродуктивными опухолями.

Основные методы лечения злокачественного асцита — ограничение натрия, диуретики, парацентез большого объема, формирование перитовенического шунта (Денверский шунт), из которых парацентез является наиболее часто используемым и эффективным.

Асцит нефрогенного происхождения

У пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, жидкость может начать накапливаться в брюшной полости без какой-либо другой причины. Частота асцита, связанного с гемодиализом, неизвестна, но это относительно редкое состояние.

Патогенез асцита нефрогенного происхождения до конца не выяснен. Предполагается, что возможными механизмами являются хроническая перегрузка объемом в сочетании с застоем в печени и повышенным гидростатическим давлением в венах печени, изменения проницаемости перитонеальной мембраны у пациентов, ранее проходивших перитонеальный диализ, и нарушение лимфатической перитонеальной резорбции. Другие способствующие факторы включают гипоальбуминемию, застойную сердечную недостаточность и гиперпаратиреоз.

Хилиотический асцит

Хилиотический асцит — это жидкость молочной консистенции, которая накапливается в брюшине и развивается из-за лимфатического дренажа при кишечном расстройстве, вызванном травматическим повреждением или непроходимостью (доброкачественной или злокачественной). Это довольно редкое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 20000 пролеченных пациентов с диагнозом асцит.

Хотя новых эпидемиологических исследований не проводилось, наблюдается рост числа случаев хилиотического асцита. Это было связано с увеличением продолжительности жизни при раке, с увеличением числа более сложных операций и процедур на брюшной полости, сердце и грудной клетке.

Две трети всех случаев составляют онкологические заболевания (лимфома, лимфангиоматоз, карциноиды, саркома Капоши, опухоли груди и яичников, опухоли поджелудочной железы) и цирроз печени.

Другие возможные причины включают:

повреждение лимфатической системы после операции (аневризмы брюшной полости, удаление забрюшинных лимфатических узлов, фундопликация Ниссена, панкреатодуоденэктомия, использование перитонеального диализного катетера);
тупая травма живота;
инфекции (туберкулез);
воспалительные заболевания;
панкреатит и другие.

Туберкулез

Хилиотический асцит выявляется примерно в 0,5–1% случаев у пациентов с циррозом печени без онкологического заболевания.

Диагностика асцита выявляет повышенное количество лимфоцитов, уровни триглицеридов >2,26 ммоль/л, SAAG s >11 г/л, атипичные клетки, уровень α-амилазы> 40 Ед/л (при остром панкреатите). При обнаружении хилиотического асцита пациенту также следует пройти обследование на туберкулез. Лабораторные анализы крови проводятся для выяснения причины асцита.

Компьютерная томография брюшной полости полезна при выявлении патологических внутрибрюшных лимфатических узлов и их производных, поражения грудного протока. Магнитно-резонансная лимфография, лимфангиография и лимфосцинтиграфия могут быть выполнены для обнаружения измененных, поврежденных забрюшинных лимфатических узлов, свищей и других поражений лимфатического дренажа.

Лечение асцита при хилиозе зависит от причины. При отсутствии ответа на лечение основного заболевания рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жира с триглицеридами со средней длиной цепи, чтобы избежать длинноцепочечных триглицеридов и свободных жирных кислот. Однако этот метод не подходит для пациентов с запущенным циррозом печени. При запущенном циррозе печени применяется стандартное лечение асцита, выполняется парацентез и принимается решение TIPS.

Несколько небольших исследований описали преимущества орлистата, соматостатина и октреотида в борьбе с накоплением хилозирующего асцита.

Хирургическое лечение может помочь пациентам, у которых асцит развивается из-за послеоперационных осложнений, онкологического заболевания или врожденных состояний.

Геморрагический асцит

Это скопление кровянистой жидкости в брюшной полости, когда количество эритроцитов превышает 50000/мкл. Количество эритроцитов менее 1000/мкл. Асцит приобретает розовый цвет в присутствии эритроцитов в концентрации около 10000/мкл.

Основные причины геморрагического асцита:

цирроз печени – 19%;
онкологические заболевания – 20%, из них около 50% – гепатоцеллюлярная карцинома;
системных заболеваний (саркоидоз, васкулит);
сердечной недостаточности;
травм у пациентов с циррозом — разрыв селезенки, биопсия печени, формирование TIPS;
лапароскопия;
травматическое повреждение сосудов во время парацентеза.

Цирроз печени

Для уточнения диагноза проводится УЗИ брюшной полости или компьютерная томография. Пациенты, у которых после парацентеза развивается геморрагический асцит, должны находиться под тщательным наблюдением путем повторных лабораторных тестов. Не требуется специального лечения для пациентов с циррозом печени, у которых диагностирован спонтанный геморрагический асцит при отсутствии гепатоцеллюлярной карциномы. При гепатоцеллюлярной карциноме может быть выполнена эмболизация поврежденного сосуда.

Асцит поджелудочной железы

Асцит поджелудочной железы — это скопление большого количества жидкости поджелудочной железы в брюшной полости, обычно из-за повреждения протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом.

Это асцит непортового происхождения (SAAG> 11 г / л), в основном серогеморрагический, с выраженным повышением α-амилазы (> 1000 Ед / л), сывороточного и асцитного жидкостного индекса амилазы, равного 6.

Для правильного диагноза требуется компьютерная томография брюшной полости и таза, эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная панкреатография.

Около трети пациентов подходит эффективное стандартное консервативное лечение панкреатита — голодная диета, инфузионная терапия, анальгетики. При отсутствии ответа некоторым пациентам рекомендуется введение октреотида 50 мг/день подкожно 2 недели в сочетании с диуретиками.

В случае стойкого асцита и повреждения протока поджелудочной железы рассматривается возможность применения ЭРХПГ и стентирования протока поджелудочной железы.

Вывод

Асцит может быть следствием многих заболеваний. Важно определить первопричину накопления асцита, вылечить основное заболевание и назначить симптоматическое лечение асцита в зависимости от его степени.

Продолжение статьи

Асцит: первопричины, классификация — часть 1.
Асцит: лечение асцита от легкой, умеренной (I-II) степени. Лечение асцита высокой степени (III) – часть 2.
Асцит: бактериальная асцитная жидкостная инфекция, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический, поджелудочный — часть 3.

Вывод

Асцит может быть следствием многих заболеваний. Важно определить первопричину накопления асцита, вылечить основное заболевание и назначить симптоматическое лечение асцита в зависимости от его степени.

Источники: Руньон Б.А. Обследование взрослых с асцитом. В: Линдор К.Д., 2020. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др. Руководство EASL по клинической практике для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. 2018. Тандон П., Гарсия-Цао Г. Бактериальные инфекции, сепсис и полиорганная недостаточность при циррозе печени. Semin Liver Dis. 2008; Сангисетти С.Л. Злокачественный асцит: обзор факторов прогноза, патофизиологии и терапевтических мер. World J Gastrointest Surg. 2012; Ginès P, Angeli P, Lenz K, Al E. Клинические практические рекомендации EASL по ведению асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома при циррозе; 2010. Арройо В., Жинес П., Гербес А.Л. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология. 1996; Мур К.П., Айтал Г.П. Рекомендации по ведению асцита при циррозе печени. Кишечник. 2006; Бенмассауд А., Фриман С.К., Роккарина Д. и др. Лечение асцита у взрослых с декомпенсированным циррозом печени: сетевой метаанализ. Кокрановская база данных Syst Rev. 2020; Цочацис Э.А., Гербес АЛ. Диагностика и лечение асцита. J Hepatol. 2017; Эльферт А.А., Або Али Л., Солиман С. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование баклофена при лечении мышечных спазмов у пациентов с циррозом печени. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016; Паш И., Билодо М. Тяжелое кровотечение после абдоминального парацентеза по поводу асцита у пациентов с заболеванием печени. Алимент Pharmacol Ther. 2005; Лин Ч., Ши Ф.Й., Ма МХМ, Чанг В.С., Ян Ч.В., Ко PCI. Должна ли склонность к кровотечению сдерживать абдоминальный парацентез? Dig Liver Dis. 2005; Бернарди М., Карачени П., Навицкис Р.Дж., Уилкс М.М. Инфузия альбумина пациентам, перенесшим парацентез большого объема: метаанализ рандомизированных исследований. Гепатология. Асцит — поддержка рака Macmillan. 2020 г. Элиа С., Граупера И., Баррето Р. и др. Тяжелое острое повреждение почек, связанное с нестероидными противовоспалительными препаратами при циррозе: исследование случай-контроль. J Hepatol. 2015; Гевара М., Фернандес-Эспаррах Г., Алессандрия С. и др. Влияние контрастных веществ на функцию почек у пациентов с циррозом печени: проспективное исследование. Гепатология. 2004; Нарахара Ю., Канадзава Х., Фукуда Т. и др. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт в сравнении с парацентезом плюс альбумин у пациентов с рефрактерным асцитом с хорошей функцией печени и почек: проспективное рандомизированное исследование. J Gastroenterol. 2011.

Поделиться ссылкой:

Источник

Рвота – это нормальный рефлекс организма. Во время этого малоприятного процесса происходит очистка организма от токсинов. Однако далеко не всегда она бывает полезной, напротив, иногда она является опасным симптомом, при возникновении которого необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Но не стоит пугаться заранее. Как правило, такой признак, как рвота с кровью, означающий тяжелое заболевание, не приходит внезапно, наверняка его опережали другие симптомы.

Также появление тяжелого заболевания такого характера практически не грозит людям, ведущим здоровый образ жизни, то есть не употребляющим алкоголь и придерживающимся правильного меню. Тем не менее, провериться у врача нужно, и чем раньше пройдет выявление причин, тем лучше.

Рвота с кровью: причины

Так что же может означать такой симптом? Существует несколько вариантов развития событий, многие из которых подразумевают под собой срочную госпитализацию и длительное тяжелое лечение.

Итак, рвота с кровью может свидетельствовать о таких заболеваниях:

Цирроз печени. Длительный запой или частые пьянки рано или поздно приведут к циррозу печени, во время которого в органе произойдут необратимые изменения, приводящие к рвоте с кровью. Кроме того, к циррозу приводит инфицирование гепатитом неизлечимой формы. Также это заболевание сопровождается увеличением живота, водянкой, болью в области печени, тошноте. Полностью цирроз вылечить не удаются, однако есть препараты, которые при постоянном приеме, здоровом образе жизни способны поставить человека на ноги и снять симптомы. При циррозе кровяные выделения в рвотной массе имеют темно-красный цвет, возможны сгустки:
Рак желудка. Достаточно редкое явление, но его нельзя обойти стороной. Данный симптом проявляется редко, когда заболевание уже находится на опасной стадии;
Рак двенадцатиперстной кишки. Это заболевание аналогично по симптомам раку желудка. Кровь в рвотных массах проявляется в запущенном состоянии и имеет темный окрас;
Острый гастрит или язва. Чаще всего кровяные выделения в данном случае связывают с большим употреблением алкоголя. Однако при этом их мало и они быстро исчезают. Несмотря на это, такой симптом нельзя упускать из виду;
Легочное кровотечение. Его легко угадать. Кровь при этом будет ярко-красной и иметь пенистую структуру;
Внутренне кровотечение длительного характера. Такая беда проявляется со сгустками крови в рвотных массах;
Рвотное кровотечение у беременных. Это тяжелая форма токсикоза, которая отрицательно действует не только на будущую мать, но и на плод, который при этом испытывает кислородное голодание. Проявляется преэклампсия на позднем сроке и сопровождается отечностью, слабостью, повышенным давлением и, конечно же, тошнотой. Состояние очень опасно.

Все эти причины очень и очень серьезны. Если такая беда застала человека в ночное время, ему необходимо в срочном порядке вызывать скорую помощь. Самостоятельно садиться за руль больному категорически запрещено.

Нередко рвотная масса свидетельствует о менее опасных причинах, которые, тем не менее, также требуют осмотра врача.

К ним относят:

Повреждение гортани и пищевода. Такое часто бывает при попадании рыбьей кости в слизистую оболочку или других острых предметов при проглатывании. Кровь при этом будет светлой, яркого окраса. Это говорит о том, что она не успела окисляться за счет желчи в желудке, значит, повреждение находится не так глубоко;
Кровь из носоглотки. Кровотечение из носоглотки легко провоцирует рвотный рефлекс, который, естественно, будет проходить вместе с кровяными вкраплениями;
Заглатывание крови. Для многих это кажется невозможным, но такое часто наблюдается у грудничков. Они заглатывают кровь, выделяющуюся из трещин сосков у кормящей женщины, вместе с молоком, а потом срыгивают. Родители при этом пугаются;
Пищевое отравление. Довольно частое явление. Пожалуй, каждый человек хотя бы раз в своей жизни сталкивался с такой бедой. Если рвота проходит очень активно, то иногда лопаются сосуды того же пищевода.

Все эти причины достаточно распространены, особенно пищевые отравления или инфекционные кишечные заболевания. В любом случае обследование у врача требуется.

Рвота с кровью: лечение

Как видно из вышеперечисленного, причин для такого симптома очень много и все они разносторонние. Тяжелые заболевания лечатся только после госпитализации под присмотром врачей. Для точного диагноза одного или нескольких симптомов недостаточно, у больного берут анализы, он проходит необходимые тесты, ему делают УЗИ, используют и другие способы диагностики.

Если больного тошнит дома, предпринимают следующие шаги:

Вызвать скорую помощь;
Пока скорая помощь едет, больному следует промыть желудок с помощью теплой воды. Это дополнительно очистит организм от токсинов;
Давайте пострадавшему пить небольшими порциями, по одному-два глотка минеральной или обычной негазированной воды. Это убережет от обезвоживания, а маленькая дозировка не вызовет новых рвотных рефлексов. Вместо воды, можно заварить некрепкий травяной отвар из ромашки, календулы или шиповника без сахара;
Если в аптечке найдется противорвотный препарат, то дайте его. Оптимальный вариант Церукал.

В несерьезных для жизни случаях, например, при легком отравлении, больному следует соблюдать щадящую диету. Как только рвотные позывы перестанут беспокоить, ему можно дать нежирный куриный бульон или кашу, отваренную на воде, но только не пшеничную, она тяжелая для желудка. Хорошо подойдет рис или гречка.

Через пять дней больного переводят на более свободное меню.

Под запретом – соленые и перченые блюда, копчености, жареное, алкоголь и газированные напитки. Эту диету требуется соблюдать в течение месяца или более по настоянию лечащего врача.

Для лечения полезно продолжать пить отвар из трав. Это не зависит от диагноза, при всех болезнях лекарственные свойства той же ромашки или чабреца необходимы для снятия воспалительного процесса и в качестве антибактериального препарата.

В остальных же случаях лечение назначается согласно диагнозу, поэтому обследования у врача так необходимо. При том же отравлении назначают абсорбирующие препараты: Смекту, Энтеросгель и другие.

Рвота с кровью: как уберечься в будущем

Как уже говорилось выше, рвота с кровью симптом многочисленных заболеваний, от которых, к сожалению, уберечься невозможно. Тем не менее, простые правила помогут снизить риск.

Вот они:

Не злоупотребляйте алкоголем. Крепкие алкогольные напитки ни к чему хорошему не ведут. Пример тому: цирроз печени и язва желудка;
Употребляйте здоровые продукты. Сухарики и чипсы – это наихудший вариант замены полноценного обеда. От такого меню возрастает риск раковых заболеваний и снижается иммунитет;
Мойте руки после улицы и перед едой. Тогда инфицирование кишечной палочкой, сопровождающееся рвотой с кровью, вам не грозит;
Проверяйте свежесть продуктов, тщательно мойте овощи и фрукты, прожаривайте мясо, рыбу и птицу.

Рвота с кровью – это повод обратиться за помощью в больницу без откладываний на потом. Этот симптом нельзя оставлять без диагностирования причины, он опасен.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник