Рвота у мужчин операция
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТиР) — частое осложнение, сопровождающееся дискомфортом у пациента и увеличением длительности и стоимости лечения. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты составляет 50 и 30 % соответственно. При наличии у пациента нескольких факторов риска частота ПОТиР достигает 80 %.
Идентификация пациентов с рисками развития ПОТиР
Выделяют ряд факторов, имеющих доказанную связь с развитием ПОТиР:
- Женский пол;
- ПОТиР либо кинетозы (болезнь движения) в анамнезе;
- Некурящие пациенты;
- Молодой возраст < 50 лет;
- Общая анестезия;
- Использование ингаляционных анестетиков и закиси азота;
- Применение в послеоперационном периоде опиоидов;
- Длительность анестезии;
- Тип хирургического вмешательства (холецистэктомия, лапароскопия, гинекологические операции).
Некоторые факторы имеют противоречивые данные о связи с ПОТиР: менструальный цикл, уровень опытности анестезиолога, класс по ASA, использование антагонистов миорелаксантов.
Доказано, что постановка назогастрального зонда, ожирение и дополнительная кислородотерапия не оказывают влияния на развитие ПОТиР.
На основании данных факторов риска составлены шкалы риска ПОТиР:
В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТиР, возраст < 50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в послеоперационном отделении. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.
Ввиду трудности выявления тошноты у детей определяется риск развития рвоты. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: длительность операции (≥ 30 мин), возраст ≥ 3 лет, операции по поводу косоглазия, ПОР или ПОТиР в анамнезе. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТиР составляет 10, 10, 30, 50 и 70 % соответственно.
Используя вышепредставленные шкалы, пациенты разделяются на группы риска:
- Низкий риск (0‒1 фактор);
- Умеренный риск (2 фактора);
- Высокий риск (3 и более факторов).
От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТиР.
Уменьшение базового уровня риска развития ПОТиР
Для уменьшения базового риска ПОТиР необходим комплексный подход к ведению пациента во время периоперационного периода. Необходимо оценить преимущества и недостатки методов анестезии. Известно, что при проведении регионарной анестезии частота развития ПОТиР значительно меньше, чем при использовании ингаляционных анестетиков и закиси азота. Также использование пропофола для индукции и поддержания анестезии достоверно уменьшает частоту ПОТиР.
Поддержание адекватной гидратации пациента (объем инфузии 30 мл/кг) во время операции уменьшает частоту ПОТиР. Снижение использования опиоидов возможно с помощью применения других препаратов для достижения анальгезии: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов ЦОГ-2, кетамина в интраоперационном периоде. Однако, данные препараты имеют собственные ограничения и противопоказания к применению.
Профилактика развития ПОТиР
Профилактика проводится всем пациентам вне зависимости от риска развития ПОТиР. Профилактика включает комбинацию препаратов из разных групп антиэметиков и мероприятия по снижению базального уровня риска:
- низкий риск — снижение базального уровня риска + тактика «ждать и наблюдать»;
- средний риск — 1—2 препарата либо 1 препарат + тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
- высокий риск — 2 препарата различных групп + ТВА.
Классы противорвотных препаратов (антиэметиков):
1. Антагонисты рецепторов 5-HT3 (5-гидрокситриптамина)
Данная группа включает такие препараты, как ондансетрон, доласетрон, гранисетрон, трописетрон, рамосетрон и палоносетрон. Ондансетрон является «золотым стандартом» в сравнении с другими антиэметиками. Максимальная эффективность наблюдается при введении данных препаратов во время окончания оперативного вмешательства, кроме палоносентрона, который чаще вводится во время индукции анестезии.
Данная группа имеет благоприятный профиль побочных эффектов. При использовании антагонистов рецепторов 5-HT3 есть риск удлинения интервала QT, ввиду этого FDA ограничила дозу ондансетрона для лечения тошноты и рвоты до 16 мг однократно.
2. Антагонисты рецепторов NK-1 (нейрокинин-1)
Новый класс антиэметиков, к которому относятся апрепитант, касопитант, релопитант. Клинические испытания показали, что антиэметический эффект данных препаратов сопоставим с эффектом ондансетрона в дозировке 4 мг. Доказано усиление эффекта при использовании комбинации касопитанта с ондансетроном.
3. Кортикостероиды
Дексаметазон эффективно предупреждает развитие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Профилактические дозы 4–5 мг в/в применяются у пациентов повышенного риска в начале операции. Использование доз > 0,1 мг/кг дексаметазона уменьшает послеоперационную боль, снижает потребность в опиоидах, частоту развития тошноты и рвоты. Метилпреднизолон более эффективен в предупреждении поздней ПОТиР.
Возможно повышение уровня глюкозы крови через 6–12 часов после применения дексаметазона в дозе 8 мг. Требуется осторожное использование препарата у пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе, сахарным диабетом второго типа, ожирением. Применение дексаметазона однократно в профилактических дозах (4–8 мг) не вызывает повышения риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.
4. Бутирофеноны
Из данного класса препаратов для профилактики ПОТиР используются дроперидол и галоперидол. В 2001 году FDA внесла дроперидол в «black box» в связи с частым развитием побочных эффектов (удлинение интервала QT, развитие жизнеугрожающих аритмий).
Дроперидол в низких дозах < 1 мг или 0,15 мкг/кг в/в показал хорошую антиэметическую активность (сопоставимую с ондансетроном и дексаметазоном) и низкую частоту побочных эффектов. Комбинация дроперидола и ондансетрона показала большую эффективность, чем оба препарата по отдельности.
Галоперидол в низких дозах может использоваться как альтернатива дроперидолу. Дозы, значительно меньшие используемых в психиатрии (0,5–2 мг), обладают хорошим антиэметическим эффектом. При использовании данных доз не развивается значительной седации, а риск развития аритмий остается невысоким.
5. Антигистаминные препараты
Дименгидринат — антигистаминное средство с антиэметическим эффектом. Рекомендованные дозы 1 мг/кг в/в вызывают сравнимый эффект с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. На данный момент нет достаточных данных об оптимальном режиме введения и дозирования препарата, а также о профиле побочных реакций.
6. Антихолинергические препараты
В дополнение к антиэметической терапии может использоваться трансдермальный пластырь, содержащий скополамин (ТДПС). Его использование эффективно предупреждает развитие ПОТиР в течение 24 часов после операции. Пластырь прикрепляется за 2–4 часа до операции. Побочные эффекты применения скополамина включают: нарушения зрения, сухость губ, головокружение.
7. Фенотиазины
В данную группу входят препараты перфеназин и метоклопрамид. Метоклопрамид имеет слабый антиэметический эффект и в дозе около 10 мг не оказывает значительного влияния на частоту развития ПОТиР. Для снижения частоты ПОТиР необходимо использовать дозы более 20 мг, что приводит к увеличению частоты развития дискинезии и экстрапирамидных расстройств вплоть до 0,6 %.
8. Другие антиэметики
- Пропофол;
- Альфа-2-агонисты: клонидин и дексмедетомидин;
- Миртазапин;
- Габапентин;
- Мидазолам.
Профилактические дозы препаратов и время введения для взрослых
1. Во время индукции анестезии:
- Aprepitant 40 мг per os;
- Casopitant 150 мг per os;
- Dexamethasone 4–5 мг в/в;
- Palonosetron 0,075 мг в/в;
- Rolapitant 70–200 мг per os.
2. В конце операционного вмешательства:
- Ramosetron 0,3 мг в/в;
- Dolasetron 12,5 мг в/в;
- Tropisetron 2 мг в/в;
- Ondansetron 4 мг в/в, 8 мг под язык;
- Granisetron 0,35–3 мг в/в;
- Droperidol 0,625–1,25 мг в/в.
3. До операционного вмешательства, в составе премедикации:
- Haloperidol 0,5–2 мг в/м в/в;
- Methylprednisolone 40 мг в/в;
- Perphenazine 5 мг в/в;
- Promethazine 6,25–12,5 мг в/в;
- Ephedrine 0,5 мг/кг в/м;
- Dimenhydrinate 1 мг/кг в/в;
- Scopolamine трансдермальный пластырь, за 2 часа до оперативного вмешательства.
Профилактические дозы препаратов для детей
- Dexamethasone 150 мкг/кг максимально 5 мг;
- Dimenhydrinate 0,5 мг/кг максимально 25 мг;
- Dolasetron 350 мкг/кг максимально 12,5 мг;
- Droperidol 10–15 мкг/кг максимально 1,25 мг;
- Granisetron 40 мкг/кг максимально 0,6 мг;
- Ondansetron 50–100 мкг/кг максимально 4 мг;
- Tropisetron 0,1 мг/кг максимально 2 мг.
Частые комбинации препаратов для профилактики ПОТиР
1. Взрослые:
- Droperidol + Dexamethasone;
- антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone;
- антагонист рецепторов 5-HT3 + Droperidol;
- антагонист рецепторов 5-HT3 + Dexamethasone + Droperidol;
- Ondansetron + Casopitant.
2. Дети:
- Ondansetron 0,05 мг/кг +Dexamethasone 0,015 мг/кг;
- Ondansetron 0,1 мг/кг + Droperidol 0,015 мг/кг;
- Tropisetron 0,1 мг/кг + Dexamethasone 0,5 мг/кг.
Немедикаментозные методы профилактики
Имеются данные о том, что стимуляция различными методиками точки P6 (дистальная треть предплечья), и срединного нерва с помощью титанической стимуляции снижают частоту развития ПОТиР в раннем послеоперационном периоде. Данные методы рекомендуется применять до либо после индукции анестезии. Эффект стимуляции сопоставим с применением распространенных антиэметиков и не зависит от возраста и инвазивности методики.
Лечение развившихся ПОТиР
При развитии ПОТиР терапия должна проводиться антиэметиками из фармакологического класса, не использовавшегося при периоперационной профилактике.
Профилактика ПОТиР не проводилась:
- Низкие дозы антагонистов рецепторов 5-HT3 (ондансетрон 1,0 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг);
- Альтернативой является применение дексаметазона 2–4 мг в/в, дроперидола 0,625 мг в/в или прометазина 6,25–12,5 мг в/в.
Профилактика ПОТиР проводилась:
- При развитии ПОТиР спустя > 6 часов после оперативного вмешательства возможно повторное введение короткодействующих препаратов: ондансетрон 4 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей или дроперидол 1 мг для взрослых 10–15 мкг/кг для детей;
- Не рекомендуется повторное введение длительнодействующих препаратов: дексаметазона, ТДПС, апрепитанта, палоносетрона.
При неэффективности предыдущего этапа:
- Дименгидринат 1 мг/кг для взрослых и 0,5–1,0 мг/кг для детей;
- При отсутствии эффекта используются препараты других групп, не применявшиеся ранее.
При развитии ПОТиР необходимо исключить механические и лекарственные причины тошноты и/или рвоты: высокие дозы опиоидов, затекание крови и/или других жидкостей в гортань (часто после тонзилэктомии), кишечную непроходимость.
Источник:
Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony “Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting” Anesthesia & Analgesia: January 2014 – Volume 118 – Issue 1 – p 85–113
Источник
Рвота – это рефлекторное извержение через рот содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки.
Рвотный рефлекс является довольно сложным – в нем участвуют различные группы мышц. Управляется он рвотным центром, расположенным в стволе головного мозга. По своей природе рвота – это механизм, с помощью которого организм защищается от отравления. В норме рвота – это реакция на попадание в желудочно-кишечный тракт токсичных веществ или просто того, что невозможно переварить – например, слишком жирной пищи. Поэтому после приступа рвоты человек часто чувствует облегчение: организм очистился.
Однако интоксикация, вызвавшая рвоту, может иметь внутренний источник, то есть быть следствием какой-либо патологии или заболевания. Также возможно, что раздражение нервной системы, приводящее к рвотным спазмам, вообще не связано с состоянием желудка. Это заставляет воспринимать рвоту как весьма серьезный, и даже грозный симптом. Приступ рвоты – это практически всегда достаточный повод, чтобы обратиться к врачу. При повторяющихся приступах к врачу надо обращаться обязательно!
Причины рвоты
В большинстве случаев рвота обусловлена раздражением рецепторов желудка или, говоря медицинским языком, имеет висцеральное происхождение. Причиной чаще всего являются острые или хронические заболевания самого желудка (острое пищевое отравление, гастрит, язва желудка, пищевая аллергия). Также рецепторы желудка могут реагировать и на заболевания других органов – желчного пузыря, матки, сердца (рвота входит в комплекс возможных симптомов инфаркта миокарда).
Рвота может также иметь центральное происхождение, то есть вызываться патологиями центральной нервной системы (головного мозга), такими как менингит, энцефалит, травмы и опухоли головного мозга. Довольно часто рвота наблюдается при мигрени. Проблемы внутреннего уха также могут приводить к рвоте (в этом случае рвота может наблюдаться на фоне головокружения). При чрезмерном раздражении рецепторов внутреннего уха (при укачивании) вырвать может даже здорового человека, особенно при нетренированности вестибулярного аппарата. Иногда рвота обусловлена эмоциональным расстройством (стрессом) или представляет собой реакцию на то, что вызывает предельное отвращение (условнорефлекторная рвота).
Раздражение рвотного центра может быть вызвана токсическими веществами, переносимыми током крови (гематогенно-токсическая рвота). Токсические вещества могут попасть в организм извне (например, хлор или угарный газ – при вдыхании), а могут вырабатываться в самом организме – в результате нарушенной функции печени или почек.
Рвота и другие симптомы
Обычно рвоте предшествует тошнота, ведь, по сути, рвота есть разрешение тошноты, ее логическое завершение. То, что тошнота перешла в рвоту, свидетельствует о тяжести патологического процесса. Рвотные спазмы могут наблюдаться на фоне повышенной температуры, сопровождаться поносом. В рвотных массах помимо остатков пищи, желудочного сока и слизи может присутствовать желчь, кровь, гной.
Многократная, периодически повторяющаяся и неукротимая рвота изнуряет и обезвоживает организм, приводит к нарушению минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия.
Понос и рвота
Рвота и температура
Когда рвота пугает
Любой приступ рвоты – опыт весьма неприятный. Даже если с разрешением приступа человек испытывает облегчение, сама рвота воспринимается как событие экстраординарное, которого в норме быть не должно. Потрясение организма, бытовые и социальные неудобства, – всё это делает рвоту процессом иного порядка по сравнению с другими рефлекторными действиями, вроде кашля или чихания. Мы всегда остро реагируем на рвоту (не оставляем ее без внимания), и это правильно.
Однако в некоторых случаях рвота нас тревожит особенно сильно. Такова рвота желчью, рвота с кровью. Родителей беспокоят случаи рвоты у ребенка. Довольно часто наблюдается рвота при беременности, обращая на себя усиленное внимание.
Об этих случаях стоит сказать отдельно:
Рвота желчью
Рвота с кровью
Рвота при беременности
Рвота у ребёнка
Что делать при рвоте
Поскольку приступ рвоты может быть у каждого, полезно знать, как можно предотвратить рвоту, что делать во время и сразу после приступа и в каких случаях обязательно надо обращаться к врачу.
Предвестником рвоты является тошнота. Если вас тошнит, попробуйте открыть окно (увеличить приток кислорода), выпить немного подслащенной жидкости (это успокоит желудок), принять сидячее или лежачее положение (физическая активность усиливает тошноту и рвоту). Можно рассосать таблетку валидола. Если вас укачивает в дороге, возьмите с собой и рассасывайте в пути леденцы. Это поможет предотвратить рвоту.
Что делать во время приступа рвоты
Во время приступа важно исключить попадание рвотных масс в дыхательные пути. Больной во время рвоты ни в коем случае не должен лежать на спине. Не оставляйте без присмотра маленьких детей, если у них может быть рвота. Пожилому или ослабленному человеку необходимо помочь повернуться на бок, головой к краю кровати, поставить перед ним таз.
Что делать после приступа рвоты
После приступа надо промыть рот холодной водой. Если больной сам этого сделать не может, надо смочить кусок марли в содовом растворе и протереть ему рот.
Сразу после приступа можно выпить лишь несколько глотков воды, и то, если в рвотных массах не было крови. Попить как следует можно лишь через 2 часа, а есть – лишь через 6-8 часов после приступа. Пища должна быть диетической, щадящей; лучше всего – каша на воде, рис, нежирный суп.
При повторяющихся приступах рвоты возможно обезвоживание организма. Поэтому необходимо пить специальный раствор, восстанавливающий водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Когда при рвоте необходимо обратиться к врачу?
Рвота – во многих случаях признак того, что организм испытывает серьезные проблемы и нуждается в очищении, а значит, скорее всего, и в лечении. Если болезнь сопровождается рвотой, это обычно свидетельствует о том, что болезнь протекает достаточно тяжело.
Если приступ рвоты был разовым и есть основания считать, что он вызван перееданием, укачиванием, алкогольным отравлением или стрессом, прямой необходимости обращаться к врачу нет. Во всех остальных случаях консультация врача необходима. Особенно, если приступы повторяются на протяжении двух дней и более, а также при наличии сахарного диабета или других хронических заболеваний.
Иногда при рвоте требуется неотложная помощь. Надо вызывать «скорую», если:
- рвота сопровождается постоянной или сильной болью в животе;
- наблюдаются неоднократные приступы рвоты после травмы головы;
- вместе с рвотой наблюдается обезвоживание, сухость во рту, учащение мочеиспускания;
- при ухудшении умственной и функциональной активности у пожилых людей;
- в рвотных массах присутствует кровь (например, примеси в виде «кофейной гущи»).
К какому врачу обращаться при рвоте?
С жалобами на тошноту и рвоту обращаются, как правило, к гастроэнтерологу или врачу общей практики (терапевту, семейному врачу или педиатру). В случае тошноты и рвоты при беременности надо обращаться к гинекологу.
Источник
Послеоперационная тошнота и рвота. Противорвотные средства
Послеоперационная тошнота и рвота — обычное явление при любом хирургическом вмешательстве. Факторы, влияющие на появление послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических пациентов включают: гипотепзию, высокое ВЧД, истечение ликвора при хирургических процедурах, использование люмбальных дренажей, вестибулярные нарушения, хирургические вмешательства в области мостомозжечкового угла и субтенториальные операции, а также страх, боль и мигрень. Во всех случаях важно выявить причину послеоперационной тошноты, прежде чем начать лечение. При возможности следует предупреждать подъем ВЧД. В целом общий показатель возникновения послеоперационной тошноты и рвоты после краниотомии примерно 50%, после транссфеноидальной гипофизэктомии значительно меньше — 7,5%, а после операций микроваскулярной декомпрессии значительно выше — 60%.
Механизм действия противорвотных средств
Для блокады различных механизмов возникновении тошноты и рвоты используют:
• Блокаду D -рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне и ядре солитарного тракта—прохлорперазин, дроперидол.
• 5 НТ3 рецепторов в желудке, тонкой кишке, хеморецепторной триггерной зоне—ондансетрон, гранисетрон.
• Гистаминовые рецепторы в ядре солитарного тракта и вестибулярных путях— циклизин.
• Мускариновые рецепторы в ядре солитарного тракта и вестибулярных путях и хеморецепторной триггерной зоне—циклизин.
Циклизин:
• 50 мг внутривенно.
• Начало действия через ~ 30-60 минут.
• Продолжительность действия ~ 8 часов.
Ондасетрон:
• 4 мг внутривенно.
• Начало действия через ~ 30-60 минут.
• Продолжительность действия 8-12 часов.
Дроперидол:
• 1,25-2,5 мг внутривенно.
• Время начала действия не установлено, но рекомендуется вводить в конце операции.
• Продолжительность действия около 8 часов.
Дексаметазон:
• 4-8 мг внутривенно.
• Время начала действия не установлено, но рекомендуется вводить во время индукции.
• Используется однократная доза.
Неврологические эффекты противорвотных средств:
• Циклизин может вызвать седацию или спутанность сознания, особенно у пожилых пациентов.
• Ондансетрон может вызвать головную боль.
• Дроперидол в низких дозах, которые применяются для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, не вызывает седации и экстрапирамидных симптомов.
• Дексаметазон может усугубить предсуществующую гипергликемию, но интраоперационно этот эффект обычно не проявляется.
Системные эффекты противорвотных средств:
• Циклизин вызывает некоторую вазодилатацию и тахикардию, особенно при быстром болюсном введении.
• Ондансетрон связан с развитием брадикардии.
• Дроперидол в высоких дозах может вызывать удлинение интервала QT. Но это не проявляется при назначении стандартных доз, которые применяются для лечения послеоперационной тошноты и рвоты.
• Данные о профилактике послеоперационной тошноты однократной дозой противоречивы.
• Эффективность противорвотных средств для лечения послеоперационной тошноты и рвоты повышается при комбинированной терапии.
• Седативный эффект при применении дроперидола и циклизина, недостаточен для нарушения оценки неврологического статуса пациента.
• Частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты при ингаляционной анестезии выше, чем при тотальной внутривенной.
– Также рекомендуем “Вазопрессин: аргинин-вазопрессин (АН), антидиуретический гормон (АДГ) в анестезиологии”
Оглавление темы “Лекарства в анестезиологии”:
- Гидралазин и клонидин в анестезиологии. Агонисты а2-адренорецепторов
- Средства для лечения гипотензии в анестезиологии. Симпатомиметики
- Опиоиды в анестезиологии. Фентанил, кодеин и морфин
- Миорелаксанты в анестезиологии. Показания и побочные эффекты
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в анестезиологии. Показания и побочные эффекты
- Парацетамол в анестезиологии. Показания и побочные эффекты
- Послеоперационная тошнота и рвота. Противорвотные средства
- Вазопрессин: аргинин-вазопрессин (АН), антидиуретический гормон (АДГ) в анестезиологии
- Мониторинг внутричерепного давления в анестезиологии. Показания
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) в анестезиологии. Показания
Источник