Диагноз при тошноте и рвоте
Тошнота — своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты.
Тошнота возможна также при многих других состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует приём пищи. Рвота — приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает.
С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.
• Необходимо исключить заболевания и состояния, требующие проведения неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, гипогликемия, панкреатит, кишечная непроходимость, острый аппендицит, менингит и другие бактериальные инфекции, острый приступ глаукомы, острое нарушение мозгового кровообращения и интоксикации.
• В тех случаях, когда тошнота долго сохраняется или появляется приступообразно, следует тщательно собрать анамнез, провести объективный осмотр и первоначальное обследование в амбулаторных условиях.
Диагноз при тошноте и рвоте
Анамнез.
Особенно необходимо уточнить следующие анамнестические данные.
- Бывает ли у больного рвота или есть только чувство тошноты.
- Связаны ли симптомы с приёмом пищи.
- Чем больной недавно болел, какие принимал лекарства, не употреблял ли алкоголь.
- Не беременна ли пациентка.
- Быстрота развития и длительность.
– Внезапно начавшиеся тошнота и рвота чаще встречаются при гастроэнтерите, болезни Меньера и соматических расстройствах.
– Длительные клинические проявления говорят в пользу метаболических расстройств, хронических заболеваний или психогенных причин.
– У детей и лиц пожилого возраста тошнота и рвота являются одним из проявлений инфекционного процесса (воспаление среднего уха, пневмония, инфекция мочевых путей).
Признаки, на которые следует обратить внимание при проведении объективного осмотра
- Лихорадка, общее состояние, обезвоживание, похудание, желтуха.
- Обследование живота: болезненность, пальпируемые образования.
- Аускультация живота: высокочастотные кишечные шумы — признак обструкции.
- Размеры печени.
- Аускультация лёгких и сердца.
- Исследование нервной системы (менингизм, нистагм, перекрёстные симптомы, осмотр глазного дна).
Дифференциально диагностические признаки приведены в табл. 1.
Таблица 1. Дифференциально диагностические признаки различных причин тошноты и рвоты
| Симптом/Анамнестические сведения | Наиболее вероятный диагноз | Дифференциальная диагностика |
| Головная боль Головокружение Повышение температуры Недавнее начало приёма | Мигрень Вестибулярные расстройства, Гастроэнтерит То же | Нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит ТИА/ внутримозговое кровоизлияние Менингит – – – – |
Характерные жалобы, помогающие определить этиологию тошноты и рвоты
- Внезапная рвота без предшествующей тошноты типична для повышенного внутричерепного давления.
- Обезвоживание и снижение массы тела предполагают наличие органической патологии.
- Тошноту и рвоту по утрам чаще наблюдают на ранних сроках беременности, при алкогольном гастрите, постгастрорезекционном синдроме и при уремии.
- Рвота, появляющаяся после еды, говорит в пользу стенозирования выходного отдела желудка (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование).
- При проксимальной кишечной непроходимости рвотные массы большого объёма окрашены жёлчью.
- Рвота с примесью крови бывает при кровоточащей язве, эрозивном поражении желудка, синдроме Мэллори–Вейсса или кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
- При дистальной кишечной непроходимости рвотные массы могут содержать фекалии.
- Если больной недавно путешествовал, это даёт основания предполагать инфекционную этиологию. При остром гепатите бывают тошнота и отвращение к пище. Тошнота и рвота могут быть единственными симптомами лямблиоза.
- Непереносимость лактозы может проявляться только в виде тошноты и рвоты, без каких либо других проявлений, особенно у молодых людей.
- Приём ЛС может вызывать тошноту и рвоту (токсические концентрации дигоксина, нитрофурантоин, сульфасалазин,имидазолы, эритромицин, тетрациклин, метформин).
- Если общее состояние удовлетворительное, тошнота и рвота могут иметь психогенную этиологию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТОШНОТЕ ИЛИ РВОТЕ
• Следует определить, нужно ли госпитализировать больного с подозрением на «острый» живот.
• В амбулаторных условиях необходимо провести следующие исследования (в зависимости от клинических проявлений): определение содержания CРБ, глюкозы крови, амилазы мочи, ЭКГ, анализ мочи, особенно у пожилых людей.
• При длительно сохраняющихся симптомах (в дополнение к вышеперечисленным) необходимы: общий анализ крови, определение концентрации креатинина, калия, натрия, активности АЛТ, ЩФ, а также дигоксина в сыворотке крови.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции при подозрении на кишечную непроходимость (рвота, боли в животе, изменение кишечных шумов).
При длительно сохраняющихся тошноте и рвоте:
- ФЭГДС
- УЗИ органов брюшной полости
- Неврологическое обследование
- Консультация психиатра (расстройства, связанные с питанием).
Лечение тошноты и рвоты
Зависит от основного заболевания, обусловившего тошноту и рвоту.
Рвота при мигрени, болезни Меньера, заболеваниях кишечника или тошнота при цереброваскулярных заболеваниях
• Прохлорперазин: внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, при мигрени по 25 мг 1 раз в сутки; в виде суппозиториев по 5 мг
или 25 мг 1 раз в сутки; в/м 12,5–25 мг.
К побочным эффектам относят экстрапирамидные расстройства, корригируемые назначением биперидена от 2,5 до
5–10 мг в/м или в/в медленно. При слабо выраженных побочных эффектах препарат можно назначать внутрь по 1–2 мг 1–4 раза в сутки (не более 18 мг/сут).
• Метоклопрамид: внутрь по 10–20 мг 3 раза в сутки, в виде суппозиториев по 20 мг 1–3 раза в сутки, в/м или в/в по 10–
20 мг 1–3 раза в сутки. Могут развиться экстрапирамидные расстройства.
Укачивание. Скополамин в виде накожного пластыря за 5–6 ч до начала путешествия. Продолжительность действия ЛС 72 ч.
Рвота и тошнота во время беременности. Покой и отдых — оптимальный способ лечения. Возможно назначение меклозина внутрь по 25 мг 2 раза в сутки или в суппозиториях по 50 мг. Противорвотные уменьшают частоту приступов тошноты на ранних сроках беременности, а пиридоксин (витамин В6) может ослабить тошноту A.
Рвота, связанная с приступом жёлчной или почечной колики. Анальгетики — в/м, в/в, в виде суппозиториев или внутрь:
индометацин по 50 мг в/в медленно, диклофенак по 75 мг в/в в течение 15 мин–2 ч. Некоторые НПВС можно применять в виде суппозиториев.
Рвота, связанная с повышенным внутричерепным давлением: дексаметазон внутрь по 0,5–3 мг 3 раза в сутки.
Тошнота и рвота, связанные с приёмом опиоидов: галоперидол — начальная доза 0,5 мг 2 раза в сутки или 2 мг вечером. При необходимости можно добавить метоклопрамид. Иногда может помочь замена морфина на оксикодон.
Рвота в постоперационный период. Ондансетрон эффективен при постоперационной рвоте и тошноте (при сравнении с плацебо). Достоверной разницы в эффективности применения ондансетрона и в/в введения дроперидола или метоклопрамида выявлено не былоA.
Источник
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Рвота – причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот – один из важнейших защитных механизмов организма, предохраняющих от токсичных веществ.
Часто мы сталкиваемся с однократными проявлениями рвоты, причина которых нам известна: например, пищевое или алкогольное отравление, укачивание, токсикоз при беременности. Однако если приступы рвоты периодически повторяются, это может быть симптомом целого ряда серьезных заболеваний, и следует незамедлительно обратиться к врачу.
Разновидности рвоты
Установить причину, вызвавшую рвоту, помогут сведения о характере рвоты и составе рвотных масс. Рвота может быть:
- с непривычным запахом (например, тухлым);
- с примесью крови (вплоть до окрашивания рвотной массы в черный цвет);
- непереваренной пищей;
- желчью;
- гнойная.
Кроме того, врачу необходимо знать, проявляется ли рвота регулярно в определенное время суток, через какое-либо время после приема пищи, сопровождается ли другими симптомами: болью, диареей, повышением температуры, приносит ли облегчение.
При каких заболеваниях возникает рвота
Помимо отравления причиной рвоты может быть интоксикация, вызванная каким-либо заболеванием. Кроме того, рвоту может вызвать раздражение нервной системы, не связанное с интоксикацией. Рассмотрим основные болезни, симптомом которых может быть рвота.
Болезни ЖКТ
Рвота может быть симптомом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, она может свидетельствовать о нарушении нормальной деятельности пищевода: дискинезии, опухоли, а также желудочно-пищеводном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод, при котором возникают изжога, отрыжка).
Рвота появляется при заболеваниях желудка (гастрите, язвенной болезни, раке желудка), двенадцатиперстной кишки (язвенной болезни, дуодените), поджелудочной железы (панкреатите), желчного пузыря (холецистите, желчно-каменной болезни). Последние патологии сопровождаются рвотой желчью, болью в зоне правого подреберья.
Рвота может быть вызвана острыми поражениями органов брюшной полости, такими как аппендицит, острый холецистит, непроходимость кишечника, перитонит.
Инфекционные заболевания
Очень многие инфекции, сопровождаемые лихорадкой, в том числе и те, которые не затрагивают напрямую систему пищеварения, могут вызывать рвоту, особенно у детей. Например, рвота часто бывает при ротавирусной инфекции, которую иногда называют кишечным гриппом. Кроме того, рвота может быть симптомом таких опасных заболеваний, как вирусный гепатит, скарлатина и др.
Также рвотой сопровождаются пищевые отравления, или пищевые токсикоинфекции.
Болезни почек
При поражении почек в организме накапливаются токсичные вещества, поэтому болезни почек (мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность и т. д.) также могут вызвать рвоту.
Болезни эндокринной системы
При сахарном диабете появление рвоты может свидетельствовать о развитии кетоацидоза – опасного состояния, которое может привести к наступлению комы.
Расстройство центров нервной системы
Систематическая рвота может быть симптомом различных поражений центров нервной системы: от сотрясения мозга и мигрени до нарушений мозгового кровообращения, менингита, энцефалита, опухоли головного мозга. Важным признаком рвоты в данном случае является то, что после нее самочувствие не улучшается, и она не связана с приемом пищи.
Сердечно-сосудистые заболевания
При резком повышении артериального давления, гипертоническом кризе могут возникать тошнота и рвота, сопровождаемые головной болью, иногда головокружением. В данном случае рвота не приносит облегчения.
Заболевания внутреннего уха
При заболеваниях внутреннего уха, например, болезни Меньера, лабиринтитах, рвота (не приносящая облегчения) сопровождается такими симптомами, как ухудшение слуха, головокружение.
Психогенные заболевания
Рвота может быть вызвана повышенной тревожностью (например, перед важными событиями), психозами, какими-либо негативными ассоциациями, связанными с едой и т. п.
Среди других возможных причин рвоты могут быть применение некоторых видов терапии (например, лучевой и химиотерапии), прием различных лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, препаратов железа и др.
К каким врачам обратиться при рвоте
Если характер рвоты и прочие симптомы указывают на заболевания ЖКТ, необходимо обратиться к
гастроэнтерологу
. Если есть причины подозревать расстройство центров нервной системы – к
неврологу
, нейрохирургу. Если проявления рвоты указывают на психогенные причины, нужно обратиться к психотерапевту. Если рвота связана с повышением артериального давления – к
терапевту
или
кардиологу
. При заболеваниях почек и почечной недостаточности необходима консультация нефролога, а при эндокринных заболеваниях –
эндокринолога
. Если причину рвоты трудно определить самостоятельно, лучше обратиться к
терапевту
, который проведет первичную диагностику и направит к профильному специалисту.
Диагностика и обследование при рвоте
Большую роль в первичной диагностике заболеваний, вызвавших рвоту, имеют сведения о характере рвоты, а также сопровождающих симптомах. Например, рвота кровью (рвотные массы окрашиваются в черный цвет) может быть признаком язвенного кровотечения, рвота желчью – дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.
Важным симптомом является возможная боль, которую человек испытывает при рвоте. Так, если отмечается боль в желудке, и рвота приносит облегчение, это может указывать на гастрит, язву желудка, опухоль желудка или перерастяжение его стенки.
Для уточненного диагноза при заболеваниях ЖКТ врач может назначить такие исследования, как рентгенография органов брюшной полости, гастроскопия и колоноскопия.
Материалы, полученные при эндоскопическом исследовании, могут быть направлены на цитологическое исследование для определения наличия бактерии Helicobacter рylori – главной причины язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
Также с целью выявления Helicobacter рylori может быть назначен 13С-уреазный дыхательный тест – высокочувствительный неинвазивный метод диагностики.
Поскольку повышение артериального давления является одной из распространенных причин рвоты, целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ультразвукового исследования сердца – ЭхоКГ, электрокардиографии (ЭКГ).
Если врач подозревает, что рвота вызвана неврологическими причинами, может потребоваться КТ головного мозга.
Лабораторные исследования помогут установить, не только почему появилась рвота, но и насколько тяжелы ее последствия. Например, биохимический анализ крови покажет, появились ли у пациента нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и т. д.), требующие специальной поддерживающей терапии.
Лечение
Рвота не является самостоятельным заболеванием. Но поскольку она может приводить к обезвоживанию, при частой рвоте врач назначает препараты, восстанавливающие водно-электролитный баланс.
Лечение основного заболевания при рвоте назначается в соответствии с поставленным диагнозом. Если причина рвоты неизвестна или ее устранение невозможно, назначают противорвотные средства в зависимости от характера рвоты и причины, ее вызвавшей.
Это могут быть средства против укачивания, нейролептики и блокаторы серотониновых рецепторов (если рвота вызвана лекарствами, лучевой терапией), блокаторы дофаминовых рецепторов (к которым относятся метоклопрамид и домперидон). Врач может рекомендовать использование некоторых антигистаминных препаратов (дименгидринат) пациентам, которых укачивает в транспорте, а также с болезнью Меньера, лабиринтитами и т. д.
Что следует делать при рвоте
Если вы подвержены периодическим приступам рвоты (например, из-за токсикоза, при укачивании), вы можете попробовать их предотвращать. Почувствовав тошноту, которая является предвестником рвоты, обеспечьте приток свежего воздуха (например, откройте окно), сядьте или лягте, выпейте немного подслащенной воды. Если вы знаете, что в дороге вас укачивает, можно использовать специальные препараты для предупреждения тошноты и рвоты.
Чтобы помочь человеку во время приступа рвоты, дайте ему принять такое положение, при котором не будет риска попадания рвотных масс в дыхательные пути. После того, как первый приступ закончится, пациента нужно усадить и дать ему емкость – на тот случай, если приступ повторится.
Если у вас периодически бывают приступы рвоты, обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы подобрать противорвотный препарат и средства от обезвоживания.
Необходимо знать, в каких случаях при рвоте следует немедленно обратиться к врачу:
- если повторяются приступы рвоты у ребенка;
- в рвоте есть примеси крови, или она черного цвета;
- при рвоте ощущается сильная боль в животе;
- приступ рвоты произошел после недавней травмы головы;
- есть подозрение на отравление некачественными продуктами питания;
- рвота сопровождается повышением температуры тела свыше 38° С;
- при рвоте наблюдается сильное обезвоживание;
- приступы рвоты возникают на фоне сильного ухудшения умственной и физической активности (в первую очередь у пожилых людей).
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет
Источник