Для борьбы с обезвоживанием при неукротимой рвоте беременных применяют

В предыдущей статье мы рассмотрели общие положения, касающиеся причин возникновения, патофизиологии и возможных осложнений, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе). Настоящая статья посвящена основным методам лечения этого синдрома.

Как диагностировать гиперемезис беременных?

Каковы варианты лечения гиперемезиса беременных?

Существуют психологические, немедикаментозные, а также лекарственные методы лечения синдрома тошноты и рвоты во время беременности, а также гиперемезиса беременных. Психологическая поддержка: убеждение женщины в том, что тошнота – нормальное явление при беременности, что она, вероятнее всего, пройдет на более поздних сроках и что она едва ли способна навредить здоровью ребенка, само по себе способно помочь. Информация и моральная поддержка оказывают положительное влияние на состояние женщин.

Немедикаментозные методы лечения предполагают внесение изменений в рацион питания, а также применение альтернативных средств, таких как имбирь (и других лекарственных растений, например ромашки и перечной мяты), используются также акупунктура и точечный массаж в сочетании с приемом витамина B6, проводится психосоциальная и поведенческая терапия. Лекарственная терапия неразрывно связана с восполнением в организме объема потерянной жидкости. При гиперемезисе беременных необходимы внутривенная регидратация (восполнение потерянной жидкости) и введение витаминов для предотвращения возможных осложнений.

Питание и пищевые добавки

Беременной рекоменуется избегать контакта с факторами, провоцирующими тошноту и рвоту, например с определенными запахами или пищевыми продуктами. Облегчению симптомов способствует употребление сухой пищи с нейтральным вкусом, частый прием пищи малыми порциями, а также потребление достаточного количества жидкости. Согласно данным проведенных исследований, у женщин, в больших количествах употребляющих жирную пищу, риск развития гиперемезиса выше. При низкокалорийной диете, богатой белками, синдром тошноты и рвоты во время беременности протекает в менее тяжелой форме, чем при диете, богатой углеводами. При госпитализации по поводу гиперемезиса беременных определенные врачи рекомендуют пациенткам некоторое время воздерживаться от приема пищи, для того чтобы «дать отдых» желудочно-кишечному тракту, однако целесообразность этого никогда не оценивалась с формальных позиций.

Вплоть до 12-й недели беременности все женщины должны ежедневно принимать фолиевую кислоту. Употребление пищевых добавок, содержащих витамин B6, позволяет уменьшить тяжесть синдрома тошноты и рвоты. Во многих странах этот витамин используется для этой цели в качестве средства первого ряда, в сочетании с противорвотными препаратами. Эффект такой терапии варьирует в широких пределах.

Имбирь также использовался в качестве противорвотного средства в нескольких небольших по масштабу рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — как в порядке монотерапии, так и в сочетании с витамином В6,— причем существенных различий в эффективности этих двух вариантов лечения рвоты, применявшихся в двух разных группах, выявлено не было. Противоречивость данных об эффективности применения имбиря, возможно, связана с тем, что в разных исследованиях использовались разные его препараты с разной силой действия. Возможно, что имбирь оказывает положительное влияние на ранних стадиях синдрома тошноты и рвоты у беременных, однако убедительных данных о его эффективности при тяжелом гиперемезисе беременных нет.

Внутривенное введение жидкости, витаминотерапия, профилактика тромбозов

У беременных с тяжелым обезвоживанием и кетоацидозом необходимо проводить диагностику в рамках специализированной медицинской помощи, а также своевременно восстанавливать водно-электролитный баланс посредством внутривенных инфузий. Для восполнения объема жидкости в организме используется изотонический раствор натрия хлорида или электролитные растворы ( раствор Хартмана, раствор Рингера и др).

Распространено мнение, что в таких случаях полезны инфузии регидратирующего раствора с глюкозой, позволяющие восполнить запасы энергии в организме. Однако это мнение ошибочно и опасно. Во-первых, внутривенное введение глюкозы может привести к развитию энцефалопатии Вернике. Во-вторых, при гипонатриемии (недостаточное количество натрия в крови) необходимо внутривенное введение регидратирующего раствора, содержащего натрий, при строгом контроле количества жидкости в организме и концентрации натрия во избежание слишком быстрой коррекции водно-электролитного баланса, которая может привести к центральному понтинному миелинолизу.

Необходима частая проверка водно-электролитного баланса, а также титрование дозы препаратов в соответствии с результатами оценки состояния пациентки и данными о балансе жидкости в организме. В частности, нужна надлежащая коррекция гипокалиемии (недостаток калия в крови). Дозу регидратирующего раствора необходимо титровать в соответствии с результатами периодически проводимого измерения содержания мочевины и электролитов в крови. Дополнительную терапию витамином В6 следует назначать в рамках стандартного лечения всем женщинам, госпитализируемым по поводу продолжительной рвоты. При условии переносимости данный витамин принимают в таблетках или водится внутривенно. При необходимости можно назначать также дополнительную терапию пиридоксином. При обезвоживании, плохом самочувствии, а также при неподвижности пациентки важно оценить риск возникновения венозного тромбоза и рассмотреть вопрос о необходимости профилактической терапии низкомолекулярным гепарином.

Противорвотные средства

Медикаментозная терапия основывается на применении противорвотных средств, к которым относятся антихолинергические препараты, антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов), блокаторы дофамина, селективные блокаторы рецепторов серотонина (5-HT3), а также комбинированные препараты, в состав которых входят вышеперечисленные вещества. Некоторые ингибиторы протонного насоса и H2-блокаторы можно применять у женщин, у которых отмечаются также диспепсические явления. Как показал метаанализ 28 РКИ, прием противорвотных препаратов (в отличие от приема плацебо) позволял уменьшить тяжесть синдрома рвоты на ранних сроках беременности. Вопреки опасениям относительно тератогенного действия таких лекарств накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что большинство этих средств подобным действием не обладают.

Метаанализ 24 исследований, в которых приняло участие 200 000 женщин, страдавших во время беременности синдромом тошноты и рвоты разной степени тяжести, позволил заключить, что противорвотные средства, в частности комбинированные препараты, содержащие доксиламин и пиридоксин, антигистаминные препараты, а также фенотиазины, безопасны и эффективны.

Показана целесообразность применения препарата, содержащего ондансетрон, селективного блокатора рецепторов серотонина типа 3 (5HT3), при устойчивом гиперемезисе беременных: наблюдается лишь незначительное побочное действие, сообщения о тератогенном эффектах отсутствуют. Масштабные исследования его эффективности при синдроме тошноты и рвоты у беременных не проводились.

Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606

В предыдущих статьях мы поговорили о причинах возникновения, возможных осложнениях, возникающих при неукротимой рвоте беременных (гиперемезисе), а также начали знакомиться с методами лечения этого патологического состояния. В данной статье мы продолжаем наш разговор о лечении неукротимой рвоты беременных.

Кортикостероиды

Кортикостероиды следует применять только при устойчивом тяжелом гиперемезисе беременных в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Как показало одно маломасштабное рандомизированное клиническое исследование (РКИ), кортикостероиды в отличие от плацебо облегчали синдром тошноты и рвоты, при этом уменьшалась зависимость от внутривенной регидратирующей терапии (восполнение потерянной жидкости). Хотя результаты этого исследования представляют интерес, они не являются статистически значимыми, поскольку количество участниц было небольшим. Однако в ряде когортных исследований был зафиксирован полный и весьма впечатляющий эффект применения кортикостероидов у женщин с гиперемезисом беременных в тяжелой форме, причем без негативных последствий для массы тела ребенка при рождении. В небольшом РКИ с участием беременных отделения интенсивной терапии с тяжелым гиперемезисом, случайным образом включенных в 2 группы, одна из которых принимала препарат, содержащий гидрокортизон в дозировке 300 мг/сут, а другая — препарат, содержащий метоклопрамид, было зафиксировано уменьшение тяжести симптомов за 48 часов на 41% и 17%, соответственно

При резистентном к лечению тяжелом гиперемезисе беременных успешно применялся препарат, содержащий метилпреднизолон. По-видимому, он более эффективен по сравнению со стандартными противорвотными средствами в отношении сокращения количества случаев, требующих стационарного лечения, однако при приеме этого препарата возможны нежелательные явления.

Противорвотные средства

Противорвотные средства следует назначать в рамках первичной медицинской помощи женщинам, у которых синдром тошноты и рвоты во время беременности мешает нормальной деятельности. При гиперемезисе беременных противорвотные средства назначаются женщинам, у которых внутривенная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, оказывается неэффективной. Следует выбирать препараты, безопасность которых доказана, схема лечения должна быть адекватной и удобной. В тяжелых случаях необходимо комбинировать пероральную противорвотную терапию с парентеральной.

Критерии необходимости направления беременной на специализированное лечение

1. Продолжительные тошнота и рвота, сопровождаемые кетонурией (наличие в моче кетоновых тел) или снижением массы тела (более чем на 5%), которые не проходят несмотря на пероральный прием противорвотных средств.
2. Продолжительные тошнота и рвота, при которых приходится увеличивать дозы пероральных противорвотных средств.
3. Наличие подтвержденной сопутствующей патологии или подозрение на сопутствующую патологию (например, подтвержденная инфекция мочевых путей при непереносимости пероральных антибиотиков)

При адекватной гидратации, отсутствии кетонурии и рвоте меньше 5 раз в сутки, терапию обычно можно проводить амбулаторно. Если внутривенная регидратация дает эффект и получены нормальные результаты анализов крови и ультразвукового исследования органов малого таза, то, возможно, целесообразно амбулаторное лечение — при условии постоянного контроля для подтверждения того, что состояние пациентки улучшается.

Если проводимое амбулаторное лечение неэффективно или у женщины имелось какое-либо заболевание до беременности, а также при наличии сопутствующей патологии и в случае если результаты лабораторных исследований неудовлетворительные, необходимо стационарное лечение. В большинстве таких случае нужна терапия противорвотными препаратами, которую можно продолжать и после выписки из стационара вплоть до исчезновения симптомов.

Стационарное лечение гиперемезиса беременных при обезвоживании и непереносимости таблетированных препаратов

Внутривенные инфузии

• 1 л изотонического раствора натрия хлорида + калия хлорид в концентрации 40 ммол/л. Вводится 3 л раствора в течение 24 часов.
• Продолжайте внутривенную регидратацию, постоянно проверяйте водный баланс и контролируйте состояние пациентки на предмет наличия кетонурии, ежедневно определяйте содержание мочевины и электролитов в крови.

Дополнительная терапия тиамином (витамин В1)

• Внутривенное введение тиамина (один раз в неделю).
• Вместо этого можно применять препарат Pabrinex (каждая пара ампул содержит тиамина гидрохлорид).

Противорвотные препараты подбираются врачом индивидуально для каждой беременной, учитываются переносимость, эффективность и отсутствие отрицательного действия на плод. Они могут вводится внутримышечно, внутривенно, а также приниматься в форме таблеток.

Профилактика тромбоза

• Прием низкомолекулярного гепарина и ношение «тромбоэмболических» чулок (компресионного трикотажа).

Заключение

Во время беременности тошнота и рвота наблюдаются довольно часто, однако в большинстве случаев они разрешаются самопроизвольно к 16-20 неделе. Женщинам с этим синдромом необходима моральная поддержка. У некоторых будущих мам тошнота и рвота могут быть тяжелыми, вплоть до развития гиперемезиса беременных. В связи с этим врачи должны понимать необходимость своевременного лечения таких состояний по месту жительства (если оно действительно требуется), а также знать, в каких случаях пациенток следует направлять на специализированное лечение. При упорной и неукротимой рвоте требуется интенсивное лечение в стационаре во избежание осложнений, необходима внутривенная регидратация. Хотя имеется достаточно данных о безопасности применения во время беременности большого количества широко используемых противорвотных препаратов, масштабных РКИ на эту тему проведено мало. 

Лекарственная терапия может потребоваться на раннем этапе в целях предотвращения нарушения обмена веществ из-за неконтролируемого синдрома тошноты и рвоты, который может негативно отразиться на развитии плода. Все работники здравоохранения, занимающиеся лечением беременных, должны хорошо представлять диапазон тяжести этих симптомов и уметь оценивать их, а также обеспечивать эффективное и своевременное лечение данного состояния.

Советы неспециалистам

• При беременности можно без опасений применять большинство стандартных противорвотных препаратов, при стационарном лечении они назначаются беременным без ограничений, поэтому в рамках первичной медицинской помощи не следует воздерживаться от их применения.
• Во время беременности женщин необходимо убеждать в безопасности приема противорвотных средств.
• При кетонурии или выраженном снижении массы тела на фоне продолжительной рвоты беременных необходимо направлять пациенток в стационары для дальнейшего обследования и лечения.
• Если тошнота и рвота начались позже 12-й недели беременности, маловероятно, что они связаны с беременностью, поэтому следует искать другие причины их возникновения.

Источник: Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606