Характер рвоты при холере

Холера – это острая кишечная инфекция, возникающая при поражении человека холерным вибрионом. Холера проявляется выраженной частой диареей, обильной многократной рвотой, что приводит к значительной потере жидкости и обезвоживанию организма. Признаками дегидратации служат сухость кожных покровов и слизистых, снижением тургора тканей и сморщивание кожи, заострение черт лица, олигоанурия. Диагноз холеры подтверждается результатами бактериологического посева каловых и рвотных масс, серологическими методиками. Лечение включает изоляцию холерного больного, парентеральную регидратацию, терапию тетрациклиновыми антибиотиками.

Общие сведения

Холера – особо опасная инфекция, вызываемая энтеропатогенной бактерией Vibrio cholerae, протекающая с развитием тяжелого гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием вплоть до развития дигидратационного шока. Холера имеет тенденцию к эпидемическому распространению и высокую летальность, поэтому отнесена ВОЗ к высокопатогенным карантинным инфекциям.

Наиболее часто эпидемические вспышки холеры регистрируются в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии. По оценкам ВОЗ, ежегодно холерой заражается 3-5 млн. человек, около 100-120 тыс. случаев заболевания заканчивается смертельно. Т. о., на сегодняшний день холера остается глобальной проблемой мирового здравоохранения.

Холера

Причины холеры

Характеристика возбудителя

На сегодняшний день обнаружено более 150 типов холерных вибрионов, различающихся по серологическим признакам. Холерные вибрионы разделяют на две группы: А и В. Холеру вызывают вибрионы группы А. Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную подвижную бактерию, выделяющую в процессе жизнедеятельности термостабильный эндотоксин, а также термолабильный энтеротоксин (холероген).

Возбудитель устойчив к действию окружающей среды, сохраняет жизнеспособность в проточном водоеме до нескольких месяцев, до 30 часов в сточных водах. Хорошей питательной средой является молоко, мясо. Холерный вибрион погибает при химическом дезинфицировании, кипячении, высушивании и воздействии солнечного света. Отмечается чувствительность к тетрациклинам и фторхинолонам.

Пути передачи

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или транзиторный носитель инфекции. Наиболее активно выделяются бактерии в первые дни с рвотными и фекальными массами. Тяжело выявить инфицированных лиц с легко протекающей холерой, однако они представляют опасность в плане заражения. В очаге обнаружения холеры обследованию подвергаются все контактировавшие, вне зависимости от клинических проявлений. Заразность с течением времени уменьшается, и обычно к 3-й неделе происходит выздоровление и освобождение от бактерий. Однако в некоторых случаях носительство продолжается до года и более. Удлинению срока носительства способствуют сопутствующие инфекции.

Холера передается бытовым (грязные руки, предметы, посуда), пищевым и водным путем по фекально-оральному механизму. В настоящее время особое место в передаче холеры отводится мухам. Водный путь (загрязненный источник воды) является наиболее распространенным. Холера является инфекцией с высокой восприимчивостью, наиболее легко происходит заражение людей с гипоацидозом, некоторыми анемиями, зараженных гельминтами, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы холеры

Диспепсия

Инкубационный период при заражении холерным вибрионом продолжается от нескольких часов до 5 дней. Начало заболевания острое, обычно ночью или утром. Первым симптомом выступает интенсивный безболезненный позыв к дефекации, сопровождающийся дискомфортным ощущением в животе. Первоначально стул имеет разжиженную консистенцию, но сохраняет каловый характер. Довольно быстро частота дефекаций увеличивается, достигает 10 и более раз за сутки, при этом стул становится бесцветным, водянистым.

При холере испражнения обычно не зловонны в отличие от других инфекционных заболеваний кишечника. Повышенная секреция воды в просвет кишечника способствует заметному увеличению количества выделяемых каловых масс. В 20-40% случаев кал приобретает консистенцию рисового отвара. Обычно испражнения имеют вид зеленоватой жидкости с белыми рыхлыми хлопьями, похожими на рисовые.

Нередко отмечается урчание, бурление в животе, дискомфорт, переливание жидкости в кишечнике. Прогрессирующая потеря жидкости организмом приводит к проявлению симптомов обезвоживания: сухость во рту, жажда, затем появляется ощущение похолодания конечностей, звон в ушах, головокружение. Эти симптомы говорят о значительном обезвоживании и требуют экстренных мер по восстановлению водно-солевого гомеостаза организма.

Поскольку к диарее зачастую присоединяется частая рвота, потеря жидкости усугубляется. Рвота возникает обычно спустя несколько часов, иногда на следующие сутки после начала диареи. Рвота обильная, многократная, начинается внезапно и сопровождается интенсивным ощущением тошноты и болью в верхней части живота под грудиной. Первоначально в рвотных массах отмечаются остатки непереваренной пищи, затем желчь. Со временем, рвотные массы также становятся водянистыми, приобретая иногда вид рисового отвара.

При рвоте происходит быстрая потеря организмом ионов натрия и хлора, что приводит к развитию мышечных судорог, сначала в мышцах пальцев, затем всех конечностей. При прогрессировании дефицита электролитов мышечные судороги могут распространиться на спину, диафрагму, брюшную стенку. Мышечная слабость и головокружение нарастает вплоть до невозможности подняться и дойти до туалета. При этом сознание полностью сохраняется.

Выраженной болезненности в животе, в отличие от большинства кишечных инфекций, при холере не отмечается. 20-30% больных жалуются на умеренную боль. Не характерна и лихорадка, температура тела остается в нормальных пределах, иногда достигает субфебрильных цифр. Выраженная дегидратация проявляется снижением температуры тела.

Дегидратация

Сильное обезвоживание характеризуется побледнением и сухостью кожных покровов, снижением тургора, цианозом губ и дистальных фаланг пальцев. Сухость характерна и для слизистых оболочек. С прогрессированием дегидратации отмечают осиплость голоса (снижается эластичность голосовых связок) вплоть до афонии. Черты лица заостряются, живот втягивается, под глазами проявляются темные круги, сморщивается кожа на подушечках пальцев и ладонях (симптом «рук прачки»). При физикальном исследовании отмечается тахикардия, артериальная гипотензия. Снижается количество мочи.

Дегидратация организма различается по стадиям:

на первой стадии потеря жидкости не превышает 3% от массы тела;
на второй – 3-6%;
на третьей – 6-9%;
на четвертой стадии потеря жидкости превышает 9% массы тела.

При потере более 10% массы тела и ионов происходит прогрессирование дегидратации. Возникает анурия, значительная гипотермия, пульс в лучевой артерии не прощупывается, периферическое артериальное давление не определяется. При этом диарея и рвота становятся менее частыми в связи с параличом кишечной мускулатуры. Данное состояние называют дегидратационным шоком.

Нарастание клинических проявлений холеры может прекратиться на любом этапе, течение может быть стертым. В зависимости от тяжести дегидратации и скорости нарастания потери жидкости различают холеру легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Тяжелая форма холеры отмечается у 10-12% пациентов. В случаях молниеносного течения развитие дегидратационного шока возможно в течение первых 10-12 часов.

Осложнения

Холера может осложняться присоединением других инфекций, развитием пневмонии, тромбофлебита и гнойного воспаления (абсцесс, флегмона), тромбозом сосудов брыжейки и ишемией кишечника. Значительная потеря жидкости может способствовать возникновению расстройств мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.

Диагностика

Тяжело протекающая холера диагностируется на основании данных клинической картины и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.

Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА, РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.

Лечение холеры

Поскольку основную опасность при холере представляет прогрессирующая потеря жидкости, ее восполнение в организме является основной задачей лечения этой инфекции. Лечение холеры производится в специализированном инфекционном отделении с изолированной палате (боксе), оборудованной специальной койкой (койка Филипса) с весами и посудой для сбора испражнений. Для точного определения степени дегидратации ведут учет их объема, регулярно определяют гематокрит, уровень ионов в сыворотке, кислотно-щелочной показатель.

Первичные регидратационные мероприятия включают восполнение имеющегося дефицита жидкости и электролитов. В тяжелых случаях производится внутривенное введение полиионных растворов. После этого производят компенсаторную регидратацию. Введение жидкости происходит в соответствии с ее потерями. Возникновение рвоты не является противопоказанием к продолжению регидратации. После восстановления водно-солевого баланса и прекращения рвоты начинают антибиотикотерапию. При холере назначают курс препаратов тетрациклинового ряда, а в случае повторного выделения бактерий – хлорамфеникол.

Специфической диеты при холере нет, в первые дни могут рекомендовать стол №4, а после стихания выраженной симптоматики и восстановления кишечной деятельности (3-5-й день лечения) – питание без особенностей. Перенесшим холеру рекомендовано увеличить в рационе содержащие калия продукты (курага, томатный и апельсиновый соки, бананы).

Прогноз и профилактика

При своевременном и полном лечении после подавления инфекции наступает выздоровление. В настоящее время современные препараты эффективно действуют на холерный вибрион, а регидратационная терапия способствует профилактике осложнений.

Специфическая профилактика холеры заключается в однократной вакцинации холерным токсином перед посещением регионов с высоким уровнем распространения этого заболевания. При необходимости через 3 месяца производят ревакцинацию. Неспецифические меры профилактики холеры подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в населенных местах, на предприятиях питания, в районах забора вод для нужд населения. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении гигиены, кипячении употребляемой воды, мытье продуктов питания и их правильной кулинарной обработке. При обнаружении случая холеры эпидемиологический очаг подлежит дезинфекции, больные изолируются, все контактные лица наблюдаются в течение 5-ти дней на предмет выявления возможного заражения.

Источник

Холера имеет инкубационный период, который длится от нескольких часов до 5 сут, чаще 2-3 дня, после чего появляются типичные симптомы холеры.

Симптомы холеры дают основание разделить холеру на следующие формы: стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:

I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1-3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
II степень – потери достигают 4-6% (форма средней тяжести);
III степень – 7-9% (тяжёлая);
IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II – у 20-25%, III – у 8-10%, IV – у 8-10%.

Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей


	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1-3	4-6	7-9	10 и более
Стул	До (0 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия

Считается, что симптомы холеры принципиально не зависят от типа возбудителя (его серотипа и биовара), тем не менее, как показывают наблюдения, биовар El-Tor V cholerae чаще вызывает более легкие формы заболевания.

Особенности клинического течения холеры в зависимости от биовара возбудителя

Клинические формы	V. cholerae
Клинические формы	Classica (asiatica)	El-Tor
Тяжелые	11%	2%
Среднетяжелые	15%	5%
Легкие	15%	18%
Иннапарантные	59%	75%

При холере наблюдают различные клинические формы развития заболевания – от бессимптомного вибриононосительства и субклинических форм до крайне тяжелых и даже молниеносных форм с быстро развивающимся обезвоживанием и возможной смертью больных в течение 4-6 часов с момента начала заболевания.

В некоторых случаях (10-15%) острому началу заболевания предшествует продромальные симптомы холеры, которые продолжаются от нескольких часов до суток. В этот период больные отмечают появление слабости, недомогания, головокружения, головной боли, вегетативных расстройств в виде потливости, сердцебиения, похолодания конечностей.

В типичных случаях холера начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первые симптомы холеры – внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Холера в этой форме длится 4-5 дней. Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие. Артериальное давление прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремня, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля. Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз). появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые. взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы холеры чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет симптомы холеры протекают наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Поскольку важнейшими первичными клиническими признаками холеры является жидкий водянистый стул и рвота, приводящие к обезвоживанию организма, тяжесть течения и прогноз заболевания определяют по степени его выраженности. Одним из опорных признаков холеры является быстрота развития обезвоживания организма, не характерная для других острых диарейных инфекционных заболеваний. Дегидратация IV степени может развиться у больных уже в течение первых суток заболевания.

В настоящее время в практике используют клиническую классификацию холеры, предложенную В.И. Покровским с соавт. (1978), в соответствии с которой выделяют четыре (I-IV) степени обезвоживания, в зависимости от величины водных потерь относительно массы тела и, соответственно, отражающих тяжесть течения заболевания.

Дегидратация I степени. Уровень потерь жидкости не превышает 3% массы тела. Больные отмечают внезапное появление позыва на дефекацию, сопровождающегося кашицеобразным или водянистым стулом. В последующем подобные позывы повторяются, однако болевые ощущения со стороны кишечника отсутствуют. Чаще всего кратность дефекаций при I степени дегидратации не превышает 5-10 раз в сутки. Рвота регистрируется не более чем у половины больных и не превышает 1-2 раза в сутки. Пациенты отмечают только сухость во рту, жажду и небольшую слабость, их общее состояние и самочувствие остаются удовлетворительными.

Дегидратация II степени. Потери жидкости находятся в диапазоне от 4 до 6% массы тела. Наличие более интенсивных водно-электролитных потерь проявляется частым водянистым стулом (свыше 10 раз в сутки) и многократной рвотой (от 5 до 10 раз в сутки). Характерный стул по типу рисового отвара регистрируется не более чем у 1/3 больных. В ряде случаев рвота может доминировать в клинической картине, тогда как стул у этих больных будет сохранять каловый характер.

Больные предъявляют жалобы следующие симптомы холеры: сухость слизистых оболочек ротоглотки, выраженную жажду, слабость. При объективном осмотре выявляется бледность кожных покровов, а в четверти случаев цианоз носо-губного треугольника и акроцианоз. Язык сухой, обложен налетом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, олигурия. Примерно в трети случаев у больных возникают кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей.

Дегидратация III степени. Потери жидкости соответствует 7-9% массы тела. Поскольку водно-электролитные потери происходят уже за счет сосудистого русла, клинические признаки обезвоживания у таких больных резко выражены. Ввиду поддержания на минимальном уровне жизнеобеспечивающих функций сердечно-сосудистой системы эта стадия иногда обозначается как субкомпенсированная.

Уже с первых часов заболевания у больных отмечаются обильный многократный стул и неукротимая рвота, которые быстро приводят к обезвоживанию организма. Рано появляются длительные, повторяющиеся болезненные судороги в конечностях с возможным переходом на другие мышечные группы (например, мышцы брюшной стенки). Ввиду снижения ОЦК отмечается прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия, развитие олигоанурии.

Дегидратация IV степени. Выраженность водно-электролитных расстройств максимальная, потери жидкости соответствуют 10% и более массы тела. Вариант течения холеры с дегидратацией IV степени характеризуется очень бурным развитием клинической картины заболевания, в результате чего нарастающие признаки обезвоживания у большинства больных выявляются уже через 6-12 часов от момента начала болезни. Раньше данная степень дегидратации классифицировалась как алгид ввиду выявления у больных гипотермии. Состояние больных крайне тяжелое. Вследствие электролитных расстройств иногда развивается парез гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, сопровождающийся прекращением рвоты и появлением икоты. Снижение тонуса ануса проявляется свободным истечением кишечной жидкости, усиливающимся даже при легкой пальпации живота. Типичны генерализованные судороги. В первые часы при IV степени дегидратации больные находятся в сознании, но они сонливы, апатичны, вербальный контакт с ними затруднен из-за резкой слабости и афонии. По мере прогрессирования вводно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений у них может развиваться сопор, переходящий в кому. Несмотря на то, что у больных отмечаются критические вводно-электролитные потери, проявляющиеся резким падением уровня артериального давления, отсутствием пульса на периферических артериях, анурией, все изменения носят обратимый характер, а успех лечения зависит от сроков начала регидратационной терапии и ее адекватности.

Помимо клинически манифестных форм, когда симптомы холеры ярко выражены, заболевание может протекать в субклинической форме и в виде вибриононосительства. Вибриононосительство может быть реконвалесцентным (после перенесенных клинически манифестных или субклинических форм) и «бессимптомным», при котором развитие инфекционного процесса ограничивается только формированием носительства. Клинико-лабораторное обследование «бессимптомных» носителей показывает, что в подавляющем большинстве случаев (95%) у больных имеет место субклиническая форма заболевания.

Клинико-эпидемиологические особенности холеры, вызванной биотипом El-Tor:

увеличение количества стертых, субклинических форм и вибриононосительства;
удлинение периода реконвалесцентного вибриононосительства;
снижение эффективности этиотролной тералии в силу роста антибиотикорезистентности штаммов вибрионов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник