Характер рвоты при сотрясении

Сотрясение головного мозга — наиболее часто встречающаяся форма черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Из всех видов травм головы она менее всего очерчена (в смысле клинических проявлений) и менее всего изучена в патоморфологическом плане. Под этим термином принято понимать нарушение функций головного мозга, наступившее вслед за механической травмой черепа, но в основе которых не лежат сосудистые расстройства.

Актуальность проблемы

В структуре мозгового травматизма на сотрясение мозга приходится около 70 – 80%. Его социальное и медицинское значение обусловлено несколькими причинами:

• Большим разнообразием видов травматизма — бытовым, производственным, транспортным, детским, спортивным и т. д.
• Трудностью диагностики при отсутствии потери сознания или в связи с наличием сопутствующих сотрясению алкогольного опьянения (в 30% случаев), остеохондроза шейного отдела позвоночника, гипертонической болезни , хронической сосудисто-мозговой недостаточности, особенно у пожилых людей, и других заболеваний. Причем в подобных случаях недооценка симптоматики или, наоборот, гипердиагностика встречаются в 50%. Трудность диагностики часто обусловлена также отсутствием специфичности, недостатком и непредсказуемой динамичностью симптоматики.
• Недостаточной квалификацией неспециализированного медицинского персонала.
• Ближайшими и особенно отдаленными последствиями сотрясения мозга, названными посткоммоционным (после сотрясения) синдромом.

В соответствии с данными ВОЗ около 20 – 30% лиц, перенесших сотрясение, страдают немотивированной раздражительностью, быстрой утомляемостью, беспричинными головными болями и головокружением, сосудистыми расстройствами, кратковременными эпизодами дезориентации. Иногда усугубление этих процессов ведет к проблемам когнитивного плана, то есть мыслительным нарушениям восприятия и обработки поступающей извне информации.

Сходные нарушения функции мозга обнаружены и у людей, страдающих шизофренией, болезнью Альцгеймера, аутизмом и некоторыми другими психическими расстройствами. При проведении тестирования с помощью МРТ (магнитно-резонансная томография) в большинстве случаев были обнаружены структурные изменения отделов мозга, ответственных за процессы обработки и запоминания информации. Причины, вызвавшие подобные изменения психической деятельности мозга у одних людей, перенесших травму черепа, и отсутствие их у других — не установлены.

Эти факты подтверждают значение необходимости лечения не только в тяжелых случаях, но даже лечения легкого сотрясения головного мозга.

Биомеханические процессы черепно-мозговой травмы

Механический эффект

Сотрясение мозга может происходить как при прямом воздействии на череп, так и в результате осевой нагрузки на него посредством позвоночного столба, например, при падении на ягодицы или неудачных прыжках на стопы.

Для понимания причины последствий и даже незначительных симптомов сотрясения мозга у взрослых и детей необходимо иметь общее представление о происходящих процессах в момент травмы.

В черепе, в замкнутом пространстве, мозг «плавает» в ликворе (спинномозговой жидкости). В момент внезапного физического воздействия на него продолжается инерционное движение мозга в противоположном воздействию направлении. В результате этого происходит резкое повышение давления ликвора между мозгом и внутренней стенкой черепа. Возникает гидравлический или даже механический удар мозга, в зависимости от силы воздействия.

На противоположном полюсе создается отрицательное давление, которое наносит еще большее повреждение тканевым структурам (гидравлический «противоудар»). Поскольку мозг «плавает», он совершает колебательные движения, сопровождаемые повторными повреждениями. Кроме того, при сильном воздействии происходят и вращательные (ротационные) его смещения вокруг оси с дополнительным повреждением о внутренние выступающие участки костей черепа. Таким образом, площадь и глубина травмы тканей находятся в прямой пропорциональной зависимости от силы и внезапности механического воздействия.

Биологические изменения

Несмотря на то, что непосредственного повреждения сосудов не происходит, однако возникает каскадная цепь последовательных реакций мозговых сосудов, нервных путей и их соединений (синапсов), а также самих нервных клеток. После экспериментального сотрясения на животных с проведением последующей электронной микроскопии были обнаружены повреждения нервных клеток в виде смещения их ядер, повреждения мембран, митохондрий и других структур, набухание нервных отростков, увеличение пространств между клетками.

Все эти процессы объединяют одним названием — травматическая болезнь мозга. Она выражается:

• в первоначальном спазме (сужении) сосудов с последующим их расширением и нарушением мозгового кровотока; при легкой травме он быстро восстанавливается, но по-разному в различных отделах мозга. В более тяжелых случаях происходит переполнение сосудов кровью, замедление кровотока и, возможно, внутриклеточный отек;
• в изменении физико-химических свойств вещества мозга, метаболических нарушениях, изменении коллоидного (белкового) равновесия из-за кратковременного изменения давления внутри черепа в момент нанесения травмы; в опытах на грызунах было установлено также нарушение ионных внутриклеточных и внеклеточных метаболических процессов, уязвимость нервных клеток, несоответствие между их энергетической потребностью и доставкой энергии кровью;
• в кратковременной утрате взаимосвязей между отдельными нервными клетками и мозговыми центрами при сохранении физической целостности их структуры;
• в разобщении функционального характера между полушариями мозга и стволом, в котором находятся основные жизненно важные центры (сердечно — сосудистый, дыхательный, температурный); во время ротационных смещений возможен и разрыв нервных отростков, соединяющих полушария с более фиксированным стволом.

Правильное представление об общем механизме травмы позволяет понять симптоматику и то, что делать при сотрясении мозга.

Общая клиническая симптоматика

Сотрясение головного мозга относится к закрытой черепно-мозговой травме, при которой отсутствует повреждение костей.

Под маской сотрясения головного мозга может скрываться более серьезное его повреждение. Нередки случаи, при которых человек во время эпилептического припадка, при случайном падении, особенно в состоянии алкогольного опьянения, ударяется головой о твердый предмет. В результате ломается тонкая внутренняя стекловидная пластинка костей черепа без видимых наружных повреждений. При этом бывают только симптомы легкого сотрясения головного мозга или вообще таковые могут даже отсутствовать.

Учитывая стадийность процесса происходит нарастание внутричерепной гематомы и сдавление мозга. Повреждение его проявляется только через 10 – 14 дней в виде тяжелой симптоматики. Такая травма требует экстренного хирургического лечения, исход которого сомнительный. Это один из примеров, доказывающих важность своевременного обращения за медицинской помощью и значение правильной диагностики.

Некоторые зарубежные классификации тяжести сотрясения мозга основаны на длительности полной потери или спутанности сознания, а также на длительности амнезии (полная или частичная утрата памяти на прошлые события) без учета остальной симптоматики. В настоящее время сотрясение мозга не подразделяется на степени. Оно относится к легким формам закрытой ЧМТ.

Основные симптомы сотрясения головного мозга:

• Потеря сознания на короткий период времени — от нескольких секунд до получаса. Этот симптом сопутствует сотрясению мозга только в 75 – 80% всех случаев. Нередко он сопровождается амнезией, в результате чего врач не всегда может установить его наличие при травме.
• Тошнота и однократная, реже повторная рвота.
• Головная боль. Она обычно имеет пульсирующий характер и локализуется в затылочной области.
• Головокружение (см. причины головокружения), особенно при повороте головы, открывании глаз и взглядах в сторону (симптом Гуревича – Манна).
• Вялость, раздражительность, апатия, депрессия, расстройства сна, ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, повышенная реакция на громкие звуки и яркий свет.
• Повышенная потливость, шум и звон в ушах, повышение артериального давления, увеличение частоты пульса.
• Иногда могут быть различия в диаметре зрачков, мелкоразмашистый нистагм («подергивание» глазных яблок при взгляде в сторону).
• Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, встречающийся у 90% пострадавших людей молодого возраста — при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца происходит сокращении мышц подбородка на той же стороне. Он является достоверным признаком сотрясения даже при незначительной выраженности остальных признаков. У детей до 2 – 3 летнего возраста этот симптом может быть вариантом физиологической нормы.
• При осмотре глазного дна может отмечаться ангиопатия сетчатки (расширение и извитость вен, неравномерность их диаметра, сужение артерий).
• В редких случаях отмечается небольшая ригидность затылочных мышц — менингеальный симптом, означающий раздражение мозговых оболочек (см. первые признаки менингита).
• Отсутствие изменений при проведении компьютерной томографии и М-эхоэнцефалографии.

Большое значение имеют повторные осмотры врачом, отсутствие кровотечения из носа и слуховых проходов, гематом вокруг глаз (симптом очков), которые могут свидетельствовать в пользу перелома основания черепа. При легком сотрясении все симптомы носят невыраженный характер и исчезают к концу 1-го дня, при более тяжелом — через 1.5 – 2 недели. В некоторых случаях длительность вегетативных, астенических проявлений и нервно-психических изменений сохраняются до 1 года.

Особенности симптоматики у детей

Причина травмы детей зависит от их возраста. До 1 года наиболее часто это происходит из-за невнимательности родителей — падение из кроватки, с пеленального столика, из коляски.

В более старшем возрасте — падение с дерева, из окна, лестницы и даже с балкона. Чаще травмам подвержены дети дошкольного и школьного возрастов.

Во многом проявления сотрясения у детей отличаются от взрослых. Характерной особенностью является быстротечность клинической картины. Уже через несколько часов после получения травмы выраженность неврологических симптомов сотрясения мозга у детей становится значительно меньше или исчезает вовсе.

Это обусловлено незавершенностью окостенения и полного срастания костей мозгового черепа, неустойчивостью сосудистой системы и недостаточной зрелостью мозговой ткани, а также высокими компенсаторными возможностями. Основные симптомы:

• Потеря сознания, которая у маленьких детей почти не встречается, а если и бывает, то длительностью не более нескольких секунд, реже — минут. У детей старших классов это бывает лишь в 57%.
• Состояние некоторой оглушенности и заторможенности после возвращения в сознание.
• Маленькие дети непосредственно после травмы бледны, плачут, их трудно успокоить, возникает двигательное возбуждение, после чего они засыпают. После пробуждения ребенок отказывается от приема пищи, капризничает, не играет, сон его в первую ночь беспокойный, сопровождается вскрикиваниями. На следующий день создается ложное впечатление выздоровления.
• Рвота у грудных детей имеет характер срыгивания при кормлении.
• Неврологические симптомы очень нечеткие и приобретают субъективную окраску. Отмечается понижение общего мышечного тонуса, увеличение частоты сердечных сокращений.

У детей старших возрастных групп присоединяется симптоматика, характерная для взрослых, но менее выраженная. У большинства детей все симптомы проходят в среднем в течение 2 – 3 суток.

Принципы лечения

Перенесшие сотрясение мозга должны 1 год наблюдаться у невропатолога и выполнять его рекомендации, в связи с возможным развитием последствий, нарушающих качество жизни. Самостоятельное лечение при и после сотрясения головного мозга недопустимо!

Основное лечение сотрясения головного мозга заключается в создании покоя в виде постельного режима длительностью 10 – 14 дней. Необходимо исключить чтение, просмотр телепередач и прослушивание музыки. Из медикаментозных средств назначаются:

• седативные и снотворные препараты — фенобарбитал, финлепсин, подавляющие активность ретикулярной формации и обладающие также противосудорожным эффектом, фенибут, феназепам, нозепам, настойка пустырника или боярышника;
• препараты, обладающие сосудорасширяющим и слабым противоотечным действием — эуфиллин, кавинтон, трентал, сермион, мемоплант;
• антиоксидантные средства (мексидол, глицин, мексиприм), способствующие торможению окислительных процессов и уменьшающие образование свободных радикалов;
• внутривенное капельное введение электролитов маленьким детям, особенно при тяжелом сотрясении, в связи с повышенной потерей клетками ионов калия.

Особого лечения после сотрясения мозга не требуется. При сохраняющемся головокружении и астенизации нервной системы назначаются бетасеркс, вестинорм, настойки пустырника, боярышника, витамины группы B.