Кашель до рвоты у взрослого кровь

Фото: https://gb4miass74.ru/bolezni/kashel-s-krovyu-prichiny.html

Что может провоцировать кашель с кровью?

Причины истинного кровохарканья

С некоторой долей условности можно разделить кровохарканье на истинное и ложное. В 90 % случаев причиной истинного кровохарканья является повреждение сосудов бронхиальной сосудистой сети. Среди других причин выделяют аорто-бронхиальные фистулы, разрывы аневризм и другие небронхогенные источники кровотечения (5 %), а также кровотечение из легочных сосудов (5 %).

В ретроспективном когортном исследовании 1087 пациентов (Франция, 2012) получены следующие результаты в отношении этиологии гемофтиза:

• туберкулез (25 %; из них в 13 % случаев – активный туберкулез и в 12 % случаев его последствия);
• бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь (20 %);
• мицетома (хроническое неспецифическое гранулематозное заболевание грибковой природы — 6 %);
• криптогенный (неуточненный по этиологии и локализации) гемофтиз (18 %);
• бронхогенная карцинома (17 %);
• другие причины (травмы и ятрогении — 14 %).

В более раннем исследовании (Италия, 1994) 606 пациентов среди причин гемофтиза выявлялись следующие:

• рак легкого (19,1 %);
• пневмония и абсцесс легкого (18,6 %);
• бронхоэктазы (14,9 %);
• острый бронхит (13,7 %);
• туберкулез (5 %; активный – 3,3 % и последствия – 1,7 %).

Даже поверхностное сравнения приведенных результатов показывает, что причинная структура кровохарканья во много определяется конкретными условиями проживания и деятельности населения (не в последнюю очередь – эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в регионе, а также качеством диагностики и уровнем развития первичной медицинской помощи).

В то же время упомянутые исследования, как и множество других, выполненных в различное время в разных регионах планеты, показывают, что бронхоэктазы и новообразования могут считаться ведущими причинами гемофтиза и легочного кровотечения средней (20 – 500 мл в течение 24 ч) и тяжелой (более 500 мл в течение 24 ч) степеней тяжести.

Не следует забывать еще о двух группах заболеваний, которые могут сопровождаться кровохарканьем, но не являются столь очевидными, особенно при отсутствии у врача значительного клинического опыта, причинами гемофтиза:

• заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца (в первую очередь, митральный стеноз, реже – митральная недостаточность, незаращение межпредсердной перегородки, коарктация аорты); эмболия и инфаркт легкого (в диагностике данного состояния значительную помощь оказывает верификация наличия источника тромбоэмболов, в частности – тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или вен таза); левожелудочковая сердечная недостаточность;
• гельминтозы (аскаридоз, эхинококкоз легкого, парагонимоз, стронгилоидоз).

К редким причинам (в связи с относительно редкой их распространенностью) кровохарканья относятся:

• васкулиты в рамках системных заболеваний (синдром Гудпасчера, системная красная волчанка);
• геморрагический синдром в рамках патологии системы крови (тромбоцитопения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови);
• врожденные аномалии сосудистой сети (артерио-венозные мальформации, наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

Причины ложного кровохарканья

Появление прожилок крови в мокроте или окрашивание мокроты в красный цвет может наблюдаться при заболеваниях и патологических состояниях, не связанных с повреждением бронхиальной и легочной сосудистой сети.

К таким клиническим ситуациям относятся:

• заболевания ротовой полости (языка, десен), гортани;
• желудочное или пищеводное кровотечение;
• лекарственные препараты, вызывающие усиление прокоагулянтной и снижение активности антикоагулянтной системы гемостаза (нефракционированные и/или низкомолекулярные гепарины, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, варфарин. абциксимаб, эпифабитид и др.)

Не следует забывать, что банальная простуда (острые респираторные вирусные инфекции) также может быть причиной кровохарканья, и самым ярким примером такой клинической ситуации является кашель с кровью у ребенка на высоте лихорадочного периода заболевания.

Симптомы заболеваний, при которых появляется кашель с кровью

Существует ряд диагностических «ключей», позволяющих врачу первого контакта установить причину гемофтиза и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Причина гемофтиза	Анамнез	Клинические признаки
Бронхогенная карцинома	Курение, возраст старше 40 лет, повторные эпизоды гемофтиза, потеря массы тела	Локальные свистящие хрипы
Бронхоэктазы	Частые эпизоды выделения обильного количества мокроты, частые «пневмонии»	Рассеянные двусторонние грубые «трескучие» хрипы
Туберкулез, грибковые поражения легких, легочный абсцесс	Подострое течение заболевания, анамнез выезда в эндемичный регион или контакта с источником заражения	Лихорадка, локальные хрипы, кахексия
Пневмония	Острое начало лихорадки, продуктивный кашель, плевральные боли, «ржавая» мокрота	Лихорадка, локальные хрипы, бронхиальное дыхание
Васкулиты, геморрагический синдром	Подострое течение, гематурия, кожная сыпь, артралгии	Диффузные хрипы, изъязвление слизистых, кожная сыпь
Артерио-венозные мальформации, наследственная геморрагическая телеангиэктазия	Платипноэ (одышка, уменьшающаяся в горизонтальном положении), носовые кровотечения, семейный анамнез указанных симптомов	Телеангиэктазии на слизистых оболочках, ортодеоксия (гипоксемия, уменьшающаяся в горизонтальном положении)
Легочная эмболия	Остро возникшая одышка, плевральные боли	Гипоксемия, шум трения плевры, односторонний отек нижних конечностей

Кашель с кровью у детей

Причинами кровохарканья у детей могут являться все вышеперечисленные состояния, при это следует учитывать, что в детском возрасте значительно менее актуальными (по частоте встречаемости) являются такие заболевания, как бронхогенная карцинома, туберкулез, легочная эмболия.

В то же время чаще, чем у взрослых, в качестве этиологического фактора гемофтиза выступают врожденные мальформации сосудистой сети и пороки сердца, а также такие более характерные для детей состояния, как инородное тело дыхательных путей, коклюш, аспирация пищевого содержимого вследствие несовершенства механизма глотания.

Что поможет выставить правильный диагноз?

Фото: https://pixabay.com/photos/disease-the-common-cold-flu-4392162/

Анамнез заболевания и жизни

Тщательное изучение анамнеза является одним из ключей постановки корректного диагноза. В первую очередь важно провести дифференциальную диагностику между желудочным и легочным кровотечением. Необходимо уточнить у пациента, появилась ли кровь в мокроте при рвоте или при кашле.

Важной информацией являются данные о количестве выделяемой крови, внезапности или постепенном нарастании жалоб, наличии лихорадки, анамнеза заболевания туберкулезом или контакта с больными, выезда в эндемичные районы, курения, онкопатологии, наличия ночной потливости, потери массы тела, анамнез терапии антикоагулянтами.

Объективное исследование пациента

Физикальное исследование пациента начинается с оценки статуса по протоколу АВС (airways, breathing, circulation; оценка проходимости дыхательных путей, эффективности дыхания и кровообращения). Исследование дыхательных путей необходимо для оценки их проходимости и исключения (или установления) проксимального источника кровотечения (гортань, ротоглотка).

Особое внимание при физикальном исследовании обращается на исключение внелегочного источника кровотечения (носовое кровотечение или желудочно-пищеводное кровотечение). Оценка кожных покровов и скорости капиллярного наполнения позволяет своевременно определить показания для инфузии кровезаменителей. Исследование легких (пальпация, перкуссия, аускультация) позволяет уточнить локализацию и симметричность (одно- или двусторонний) патологического процесса.

Определение объема кровопотери при кровохарканьи позволяет оценить необходимость экстренных мероприятий медицинской помощи пациенту. Следует помнить, что объем так называемого анатомического мертвого пространства дыхательных путей составляет около 200 мл, поэтому в пределах данного объема кровопотери достаточно сложно дать ее точную количественную оценку.

При этом очевидно, что наличие у пациента таких клинических признаков, как беспокойство, одышка и гипоксия является показателем жизнеугрожающего кровотечения. При таком объеме кровопотери на первое место выступает необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий, а целесообразность количественной оценки ее становится сомнительной.

Лабораторно-инструментальные исследования

• Общеклинический анализ крови позволяет косвенно оценить объем кровопотери по показателям гемоглобина и гематокрита, а также выявить наличие тромбоцитопении.
• Биохимический анализ крови (BMP, базовая метаболическая панель) позволяет оценить наличие и выраженность уремии, а также определить группу крови, совместимость с потенциальной донорской кровью (crossmatch-тест) и показатели системы гемостаза.
• Рентгенография груди в прямой проекции позволяет выявить очаговые изменения легочной ткани. Компьютерная томография груди позволяет определить источник кровотечения в 45 – 65 % случаев и установить его причину в 25 – 35 % случаев. При стабильном состоянии пациента данный метод исследования считается предпочтительнее фибробронхоскопии в качестве первой линии диагностических инструментов для уточнения источника и причины кровотечения.
• Фибробронхоскопия позволяет непосредственно визуализировать источник кровотечения, а также очистить дыхательные пути от крови и фибриновых сгустков. Прямая визуализация источника кровотечения дает возможность осуществить гемостаз с последующей установкой бронхиального блокатора (устройства, позволяющего одновременно проводить вентиляцию интактного легкого и тампонаду очага кровотечения).

Фото: https://pixabay.com/photos/mri-magnetic-resonance-imaging-2813908/

Лечение кровохарканья в зависимости от этиологии

Общие принципы терапии

Лечебные мероприятия при кровохарканьи проводятся в зависимости от этиологии заболевания, послужившего его причиной.

Адекватный гемостаз достигается инфузией охлажденных солевых растворов и применением топических вазоконстрикторов (адреналин, вазопрессин).

Селективная бронхиальная интубация обеспечивает коллабирование пораженного легкого и способствует эффективному гемостазу. Также может использоваться эндобронхиальная тампонада источника кровотечения. Лазерная фотокоагуляция может быть осуществлена в процессе выполнения фибробронхоскопии.

Ангиография бронхиальных артерий позволяет уточнить источник кровотечения, а также в последующем провести эмболизацию сосуда.

Хирургическое лечение рассматривается как крайняя мера, использующаяся при неэффективности перечисленных мероприятий, и включает в себя резекцию доли легкого или полное удаление органа.

Этиологическое лечение

При установленной причине кровохарканья и стабилизации состояния пациента (полноценный гемостаз, нормализация гемодинамических показателей) проводится терапия основного заболевания, послужившего причиной появления кровохарканья.

Основные направления этиотропной терапии при кровохарканьи:

• специфическая терапия туберкулостатиками;
• антибактериальная терапия пневмонии;
• антикоагулянтная и/или фибринолитическая терапия легочной эмболии;
• коррекция систолической и диастолической функции миокарда при сердечной недостаточности;
• хирургическая коррекция пороков сердца;
• специфическая терапия ревматологической патологии (противовоспалительная, цитостатическая и биологическая);
• хирургическая коррекция (при возможности) сосудистых мальформаций;
• комплексная терапия онкопатологии при бронхиальной карциноме;
• антидотная терапия при передозировке антикоагулянтов.

Фото: https://pixabay.com/photos/thermometer-headache-pain-pills-1539191/

Чем опасен кашель с кровью?

Немассивный гемофтиз не представляет непосредственной угрозы жизни пациента. Массивный (более 500 мл в течение 24 часов) может представлять опасность вследствие:

• гемодинамических нарушений (вплоть до шока) на фоне острой кровопотери;
• аспирации крови и сгустков (особенно при нарушении сознания, в преклонном возрасте) с их последующим инфицированием и развитием аспирационной пневмонии.

При рецидивирующих эпизодах кровохарканья возможно развитие хронической постгеморрагической анемии.

Прогноз состояния

Прогноз при кровохарканьи определяется объемом и длительностью кровотечения (в ближайшем периоде), а в отдаленные сроки зависит от характера основной патологии и возможности ее полной или частичной коррекции (терапевтической или хирургической).

Профилактика

Единственным действенным способом профилактики кровохарканья является терапия основного заболевания и адекватный контроль проводимой длительной антикоагулянтной терапии.

Заключение

Любой эпизод кровохарканья у пациента должен рассматриваться как потенциально жизнеугрожающее состояние, до тех пор пока не будет доказано обратное. Расспрос и физикальное исследование пациента в большей части случаев позволяют установить верный диагноз еще до применения лабораторно-инструментальных методов исследования. Неотложные мероприятия медицинской помощи обязательно должны сопровождаться последующей терапией причинного заболевания или состояния.

Список литературы

1. Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S. A systematic approach to the management of massive hemoptysis. J Thorac Dis. 2017 Sep; 9(Suppl 10): S1069-S1086.
2. Yendamuri S. Massive Airway Hemorrhage. Thorac Surg Clin. 2015 Aug; 25(3): 255-60.
3. Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, Khalil A, Carette MF, Stoclin A, Mayaud C, Cadranel J, Ancel PY. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012; 83(2):106-14.
4. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin. Chest Med. 1994 Mar; 15(1):147-67.
5. Zatakia J, Shojaee S. Calcified Lymph Node. An Unusual Cause of Hemoptysis. Ann Am Thorac Soc. 2015 Aug;12(8):1240-2.
6. Rasmussen V, Moore WD. On Hæmoptysis, Especially When Fatal, in Its Anatomical and Clinical Aspects. Edinb Med J. 1868 Dec; 14(6):486-503.
7. Boulay F, Berthier F, Sisteron O, Gendreike Y, Blaive B. Seasonal variation in cryptogenic and noncryptogenic hemoptysis hospitalizations in France. Chest. 2000 Aug; 118(2):440-4.
8. Herth F, Ernst A, Becker HD. Long-term outcome and lung cancer incidence in patients with hemoptysis of unknown origin. Chest. 2001 Nov; 120(5):1592-4.
9. Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin. Chest Med. 1999 Mar; 20(1):89-105.
10. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, Frija G. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J Roentgenol. 2002 Nov; 179(5):1217-24.
11. Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR. The role of computed tomography (CT) in the investigation of unexplained haemoptysis. Respir Med. 1992 Jan; 86(1):39-44.
12. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. 1993 Dec; 189(3):677-80.
13. Khalil A, Soussan M, Mangiapan G, Fartoukh M, Parrot A, Carette MF. Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. Br J Radiol. 2007 Jan;80(949):21-5.
14. Solomonov A, Fruchter O, Zuckerman T, Brenner B, Yigla M. Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respir Med. 2009 Aug;103(8):1196-200.
15. Gagnon S, Quigley N, Dutau H, Delage A, Fortin M. Approach to Hemoptysis in the Modern Era. Can. Respir. J. 2017; 2017:1565030.
16. Bair AE, Doherty MJ, Harper R, Albertson TE. An evaluation of a blind rotational technique for selective mainstem intubation. Acad Emerg Med. 2004 Oct; 11(10):1105-7.
17. Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018 Dec; 154(6):1379-1384.
18. Garzon AA, Gourin A. Surgical management of massive hemoptysis. A ten-year experience. Ann. Surg. 1978 Mar; 187(3):267-71.
19. Chen J, Chen LA, Liang ZX, Li CS, Tian Q, Yang Z, Jiang YW, She DY. Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for hemoptysis due to benign versus malignant pulmonary diseases. Am. J. Med. Sci. 2014 Sep; 348(3):204-9.
20. Fruchter O, Schneer S, Rusanov V, Belenky A, Kramer MR. Bronchial artery embolization for massive hemoptysis: long-term follow-up. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Jan; 23(1):55-60.
21. Fernando HC, Stein M, Benfield JR, Link DP. Role of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis. Arch Surg. 1998 Aug; 133(8):862-6.
22. Andréjak C, Parrot A, Bazelly B, Ancel PY, Djibré M, Khalil A, Grunenwald D, Fartoukh M. Surgical lung resection for severe hemoptysis. Ann. Thorac. Surg. 2009 Nov; 88(5):1556-65.
23. Mondoni M, Carlucci P, Job S, Parazzini EM, Cipolla G, Pagani M, Tursi F, Negri L, Fois A, Canu S, Arcadu A, Pirina P, Bonifazi M, Gasparini S, Marani S, Comel AC, Ravenna F, Dore S, Alfano F, Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Centanni S, Sotgiu G. Observational, multicentre study on the epidemiology of haemoptysis. Eur. Respir. J. 2018 Jan;51(1)
24. Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I, Maltezakis G, Siafakas NM, Tzanakis N. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases: diagnostic impact of chest X-ray, computed tomography, bronchoscopy. Respiration. 2006; 73(6):808-14.