Классификация рвот у детей

По
классификации Керпель-Френиуса (1975 г.)
рвоты можно разделить на первичные,
обусловленные патологией желудочно-кишечного
тракта, и вторичные, несвязанные с
заболеваниями ЖКТ.

Первичные
– причиной рвоты является патология
ЖКТ.

1. Функциональные
   причины

• Нарушение
  режима кормления

• Аэрофагия

• Перекорм

• Кардиоспазм

• Гастроэзофагальный
  рефлюкс

• Пилороспазм

• Эзофагит,
  гастрит, дуоденит

• Метеоризм,
  запоры

• Перинатальная
  энцефалопатия

2. Органические
   причины рвоты

• Атрезия
  пищевода

• Стеноз
  пищевода

• Халазия
  (недостаточность) кардии

• Ахалазия
  кардии

• Скользящая
  грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Короткий
  пищевод

• Пилоростеноз

• Диафрагмальная
  грыжа

• Атрезия
  и стеноз двенадцатиперстной кишки

• Кольцевидная
  поджелудочная железа

• Артериомезентериальная
  компрессия двенадцатиперстной кишки

• Незавершенный
  поворот кишечника

• Болезнь
  Гиршпрунга

Вторичные

• Инфекционно-токсические

• Церебральные

• Обменные

Вопросы
классификации рвот остаются до настоящего
времени трудны и дискутабельны.

Характер рвотных масс в зависимости от уровня поражения жкт.

Рвота
неизмененной пищей свидетельствует о
рвотных массах из пищевода. Кислый запах
и кислая реакция на лакмус указывает
на извержение массы из желудка, а не из
пищевода. Примесь желчи характерна для
массы из средних отделов двенадцатиперстной
кишки, стеноз привратника препятствует
проникновению желчи в желудок. При
высоко расположенном стенозе кишки
примесь желчи указывает на сужение ниже
места впадения общего желчного протока.
Примесь слизи – признак гастрита или
тяжелого бронхита (проглатывание
мокроты). Примесь кала и каловый запах
– признак кишечной непроходимости с
низкорасположенным стенозом кишки.
Тухлый запах рвотных масс указывает на
процессы гниения.

Примесь
крови – (гематемезис) светло-красного
цвета – всегда из отделов, расположенных
выше желудка; коричнево-черная, цвета
кофейной гущи – кровотечение из верхних
отделов: желудка и двенадцатиперстной
кишки; обилие крови в рвотной массе –
признак массивного острого кровотечения
или длительного капиллярного.

Пенистый
вид – типичен для отравления детергентами
(моющие средства, поверхностно-активные
вещества). Промывные воды при диагностическом
или лечебном промывании желудка также
имеют пенистый вид.

Функциональные нарушения Кардиоспазм (эзофагоспазм, гипертоническая дискинезия пищевода).

В
основе кардиоспазма лежит усиление
моторики нижней трети пищевода при
нормальной функции верхней трети, что
ведет к нарушению расслабления кардии
после акта глотания. Причины кардиоспазма
– функциональные расстройства нервной
системы, нарушения гипоталамического
отдела и дистония вегетативной нервной
системы, психическая травма.

Клиника:

Срыгивания
и рвоты обильные, во время кормления
только что съеденной пищей, без
предшествующей тошноты. Могут возникать
во сне, если длительный спазм привел к
расширению вышележащих отделов пищевода.
Ранний признак – боли за грудиной или
в эпигастрии, часто провоцируются
отрицательными эмоциями и торопливой
едой. Дисфагия проявляется задержкой
пищи в пищеводе, ощущением загрудинного
кома.

Диагностика:

1.
Рентгеноконтрастное исследование.
Основной признак – отсутствие газового
пузыря в желудке, циркулярное сужение
проксимального отдела пищевода и его
расширение над местом сужения.

2.
ЭГДС – слизистая пищевода не изменена,
сужения спазмированных участков.

Рефлюкс
– представляет собой заброс преимущественно
жидкого содержимого в любых сообщающихся
полых органах в обратном, антифизиологическом
направлении. Заброс происходит как в
результате недостаточности клапанов
и сфинктеров полых органов, так и в связи
с изменением градиента давления в них.

ГЭР
– это непроизвольное затекание или
заброс желудочного, или желудочно-кишечного
содержимого в пищевод.

Физиологический
ГЭР характеризуется появлением отрыжки
или срыгивания после приема пищи,
появляется как при бодрствовании, так
и при дневном сне, характеризуется
незначительной продолжительностью и
отсутствием клинических симптомов
поражения пищевода (катаральный,
эрозивный эзофагит), ребенок хорошо
прибавляет в массе, общее состояние
ребенка не нарушается. ГЭР физиологическое
явление для детей первых 3-х месяцев
жизни, проявляется срыгиванием и редко
рвотой, в основе его – недоразвитие
анатомических структур, обуславливающих
АРМ, встречается у 40-65% здоровых младенцев,
по данным разных авторов.

Патологический
ГЭР
в 99-100% случаев проявляется срыгиваниями
и рвотой, которые носят упорный характер.
Для патологического ГЭР характерны
частые и продолжительные эпизоды
рефлюксов, наблюдаемые и днем и ночью
и обуславливающие возникновение
симптомов поражения слизистой оболочки
пищевода и других органов. Осложнениями
патологического ГЭР являются
рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры
пищевода, микроаспирация с развитием
патологии дыхательной системы
(рецидивирующие бронхиты сегментарные
и субсегментарные ателектазы в легких).
Основными причинами патологического
ГЭР являются несостоятельность
желудочно-пищеводного перехода (НПС),
учащение эпизодов транзиторного
расслабления НПС, недостаточная
способность пищевода к самоочищению
(удлиненный клиренс пищевода) и
нейтрализации соляной кислоты, патология
желудка в виде нарушения моторики или
его частичной обструкции.

Несостоятельность
АРМ может быть первичной и вторичной.

В
основе первичной несостоятельности
АРМ у детей раннего возраста имеется
нарушение регуляции деятельности
пищевода и желудка со стороны центральной
и вегетативной нервной систем. Чаще
всего синдром срыгивания и рвоты на
первом году жизни обусловлен перинатальной
энцефалопатией гипоксического или
гипоксически-травматического генеза,
это так называемый синдром вегето-висцеральных
дисфункций (СВВДФ). СВВДФ часто относят
к восстановительному периоду энцефалопатии,
когда на фоне стихания собственно
неврологических нарушений, симптоматика
нарушения функции внутренних органов
выступает на первый план. Ведущее звено
в формировании вегето-висцеральных
нарушений – поражение диэнцефальных
структур мозга, лимбической системы
(лимбико-ретикулярной: паравентрикулярные
и супраоптические ядра, гиппокамп и
миндалевидное ядро), продолговатого
мозга.

Гипоталамус
через систему регуляции «гипофиз-щитовидная
железа-надпочечники» осуществляет
интеграцию адаптационных процессов.
Морфологическим субстратом поражения
может быть как преходящее нарушение
кровообращения в диэнцефально-гипоталамической
области, так и стойкие ишемические
нарушения и кровоизлияния, чаще в
бассейне средней и задней мозговой
артерий. Кроме того, на основании
экспериментальных и клинико-рентгенологических
исследований установлена патогенетическая
взаимосвязь между родовыми повреждениями
позвоночника, спинного мозга, позвоночных
артерий и функциональной непроходимостью
желудочно-кишечного тракта у детей.

По
отношению к пищеварительной системе
эти изменения в нервной системе приводят
к дисрегуляции сфинктеров и нарушению
моторики. Поэтому одним из наиболее
частых проявлений СВВДФ являются
различные дискинезии ЖКТ. В зависимости
от преимущественного поражения
симпатических и парасимпатических
отделов ВНС наблюдается гипер- и
гипомоторный тип дискинезии кишечника,
различные нарушения функции сфинктеров
(зияние или спазм). Клиническими
проявлениями этих нарушений со стороны
ВОПТ являются персистирующие рвоты и
срыгивания, которые могут быть обусловлены
халазией кардии и дискоординацией
пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое
расширение кардиального сфинктера
приводит к желудочно-пищеводному
рефлюксу и иногда эзофагиту. Рвоты и
срыгивания при перинатальной энцефалопатии
могут быть также обусловлены отсутствием
торможения моторики желудка во время
или сразу после кормления, как показывают
ультразвуковые исследования и
электрогастрография.

Пилороспазм
– спазм
привратника без органических изменений
пилорического отдела желудка, в основе
которого – гипертонус симпатического
отдела нервной системы вследствие
гипоксии или натальная травма шейного
отдела позвоночника, спинного мозга.

Клиника
синдрома срыгиваний и рвот отмечается
с первых дней жизни с непостоянной
частотой створоженным или только что
съеденным молоком, возможна примесь
желчи, в объеме равном или менее одного
кормления. Видимой перистальтики
кишечника нет. В неврологическом статусе
– синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости. Прибавка массы в пределах
возрастной нормы или несколько снижена.

Ведущее
значение в установлении диагноза СВВДФ
церебрального генеза имеют соответствующая
клиническая картина, неврологический
статус ребенка, исключение органной
патологии (пилоростеноза, халазии
органической природы), поэтому нередко
используются ЭГДС, УЗИ, рентгеноскопия
с барием, рН-метрия пищевода, а также
НСГ (доплеровское исследование). На УЗИ
– нет утолщения привратника. При ФЭГДС
– привратник проходим для эндоскопа,
при введении воздуха в желудок через
раскрытый привратник видна двенадцатиперстная
кишка. Рентгенологически – желудок
обычных размеров, перистальтика обычной
силы, после открытия привратника контраст
большими порциями поступает в петли
тонкого кишечника. Желудок опорожняется
через 3 – 6 часов.