Неукротимая рвота беременных клинические рекомендации

Рвота беременных — проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспепсическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.

Эпидемиология

Рвота в ранние сроки беременности наблюдается в 40—60% случаев.

Классификация

Существует несколько классификаций рвоты беременных.

Одним из первых разработал классификацию А.А. Лебедев (1957):

■ I степень — фаза невроза;

■ II степень — фаза токсикоза;

■ III степень — фаза дистрофии.

Эту классификацию модифицировал И.П. Иванов (1977):

■ легкая рвота беременных;

■ умеренная (средней тяжести) рвота беременных;

■ тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных.

В иностранной литературе встречается следующая классификация:

■ Emesis gravidarum — состояние, аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без нее, существенно не влияющее на общее состояние беременной;

■ Hyperemesis gravidarum — состояние, аналогичное токсикозу беременных любой степени тяжести.

Этиология

Этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают множественность причин этого осложнения беременности.

Рвоту беременных связывают с: 

■ отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ;

■ сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости;

■ психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций;

■ нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервнорефлекторная теория).

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся:

■ хронические заболевания ЖКТ;

■ хронические заболевания печени;

■ астенический синдром. Существует несколько теорий возникновения раннего токсикоза, часть из которых имеет историческое значение:

■ рефлекторная;

■ токсическая или интоксикационная;

■ психогенная;

■ аллергическая;

■ гормональная;

■ нейрорефлекторная.

Патогенез

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клинические признаки и симптомы

Легкая рвота:

■ общее состояние удовлетворительное;

■ частота рвоты до 4—5 раз в день;

■ периодическая тошнота;

■ незначительное уменьшение массы тела (до 5% от исходной);

■ гемодинамические показатели (частота сердечных сокращений и АД) в пределах нормы;

■ отсутствие изменений в морфологическом составе крови;

■ диурез в норме. Умеренно выраженная рвота:

■ общее состояние средней степени тяжести;

■ частота рвоты 10 раз в сутки и более;

■ постоянная тошнота;

■ слюнотечение;

■ уменьшение массы тела на 6—10% от исходной;

■ повышение температура тела до 37,5о С;

■ тахикардия до 90—100 уд/мин, артериальная гипотония;

■ легкая анемия;

■ метаболический ацидоз;

■ снижение диуреза;

■ иногда положительная реакция мочи на ацетон.

Чрезмерная рвота:

■ общее состояние тяжелое;

■ частота рвоты до 20 раз в сутки;

■ постоянная тошнота;

■ обильное слюнотечение;

■ потеря массы тела более 10% от исходной;

■ повышение температура тела до 38о С;

■ тахикардия до 120 уд/мин, артериальная гипотония;

■ диурез резко снижен;

■ повышение в крови уровня остаточного азота, мочевины, билирубина крови;

■ повышение гематокрита;

■ лейкоцитоз;

■ снижение в крови содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов;

■ протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия;

■ запах ацетона изо рта, резко положительная реакция мочи на ацетон;

■ нарушение функций жизненно важных органов и систем, выраженная интоксикация и обезвоживание.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для определения степени тяжести рвоты беременных наряду с клиническим обследованием показано проведение следующих лабораторных исследований:

■ общего анализа крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);

■ общего анализа мочи (наличие ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка);

■ биохимического анализа крови (билирубин, общий белок и белковые фракции, остаточный азот, мочевина, электролиты: калий, натрий, хлориды, трансаминазы, глюкоза, показатели кислотно-основного состояния);

■ коагулограммы.

Дифференциальный диагноз

Распознавание рвоты беременных не представляет особых трудностей, т.к. ее возникновение связано с наступлением беременности. Рвота может иметь и другое происхождение: пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечные заболевания, поражения ЦНС. Кроме того, ее возникновению часто способствуют сопутствующие беременности заболевания: хронический холецистит, колит, гельминтоз, при наличии которых рвота беременных принимает особо тяжелое и затяжное течение.

Клинические рекомендации

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно. Лечение беременных с легкой рвотой можно проводить амбулаторно. При умеренно выраженной и тяжелой рвоте показано лечение в стационарных условиях.

Основными компонентами лечения являются:

■ диета. В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища, которая должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Пищу необходимо принимать небольшими порциями каждые 2—3 ч в охлажденном виде и в положении лежа. Показан также прием минеральной щелочной воды в небольших объемах 5— 6 раз в день;

■ лечебно-охранительный режим с устранением отрицательных эмоций;

■ электроаналгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Этих средств может быть достаточно для лечения легкой рвоты; при умеренно выраженной и тяжелой рвоте они позволяют ограничить прием ЛС;

■ медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение для каждой беременной подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию беременности.

Кроме того, существуют показания к экстренному прерыванию беременности:

■ нарастание слабости;

■ адинамия;

■ эйфория или бред;

■ тахикардия до 110—120 уд/мин;

■ артериальная гипотония до 80—90 мм рт. ст.;

■ желтушность кожи и склер;

■ боли в правом подреберье;

■ снижение диуреза до 300—400 мл/сут;

■ гипербилирубинемия;

■ повышение уровня остаточного азота, мочевины;

■ протеинурия;

■ цилиндрурия.

Медикаментозная терапия должна быть комплексной и включать следующие ЛС:

■ ЛС, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;

■ инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;

■ ЛС, предназначенные для нормализации метаболических нарушений.

Наиболее рационально комплексное использование ЛС всех этих групп.

Терапия ЛС, регулирующими функцию центральной нервной системы и блокирующими рвотный рефлекс

Первая группа ЛС включает средства, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: атропин, галоперидол, дроперидол, метоклопрамид, клемастин, прометазин, тиэтилперазин.

Наиболее эффективными в клиническом отношении являются следующие комбинации:

Дроперидол в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно

+

Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно

+

 Клемастин в/м 1 мл 1—2 р/сут, длительно или

 Метоклопрамид в/м 2 мл 1—2 р/сут, длительно

+

Атропин, 0,1% р-р, в/м 0,5 мл 1 —2 р/сут, длительно. 

Лечение продолжают до исчезновения клинических симптомов и в соответствии с результатами лабораторных исследований.

При артериальной гипотонии, возникающей как следствие применения этих ЛС и самого заболевания, целесообразно введение фенилэфрина:

Фенилэфрин, 0,1% р-р, в/в 1 мл, количество инъекций определяют индивидуально.

Инфузионная терапия

Вторая группа ЛС предназначена для инфузионной терапии и включает:

■ кристаллоиды (предназначены для ре-гидратации), представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять около 50% от общего объема инфузии;

■ коллоиды (для дезинтоксикации): декстраны, повидон. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15% от объема инфузии;

■ парентеральное питание: 10—15% раствор декстрозы и 5—10% раствор аминокислот. Объем вводимых средств для парентерального питания должен составлять не менее 35—40% от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки.

Продолжительность лечения определяется клинико-лабораторными показателями.

Нормализация метаболических нарушений

На фоне инфузионной терапии назначают ЛС, нормализующие метаболические нарушения:

Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, 3—4 нед

+

Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1% р-ра) 1 р/сут, 3—4 нед

+

Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5 мл 1 р/сут, 3—4 нед

+

ЛС, полученное из селезенки крупного рогатого скота, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут; при упорной рвоте в/м 2 мл

2 р/сут (до улучшения общего состояния), затем снижение дозы до 1 мл 2 р/сут, 3—4 нед

+

Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, 3—4 нед

+

Фолиевая кислота внутрь 0,001 г 3 р/сут, 3—4 нед. 

Комбинация этих ЛС восстанавливает цикл Кребса, а также нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности инфузионной терапии являются уменьшение выраженности обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза. Об эффективности проводимой комплексной терапии судят по прекращению рвоты, нормализации общего состояния, постепенному увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение нейролептических средств, оказывающих разнообразное влияние на центральную и периферическую нервную систему, вызывает сухость во рту, жажду, общую слабость, часто тахикардию. Отмену ЛС необходимо проводить постепенно, т.к. резкая отмена может вызывать рецидив заболевания.

Ошибки и необоснованные назначения

Дроперидол противопоказан при экстрапирамидных нарушениях и у лиц, длительно получавших гипотензивные средства. Кроме того, его с осторожностью применяют при декомпенсации сердечной деятельности, нарушениях внутри-сердечной проводимости, выраженном атеросклерозе.

Прогноз

Прогноз при легкой рвоте беременных благоприятный. Это состояние быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных может переходить в следующую стадию.

Прогноз при умеренно выраженной рвоте также благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется комплексное лечение.

Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный. При появлении угрожающих признаков беременность прерывают.