Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

, ,

Ни одно из доступных противорвотных средств не обладает 100% эффективностью в профилактике ПОТР, особенно у пациентов высокой степени риска их развития. Более 40 рандомизированных исследований свидетельствуют, что комбинированная (с применением 2 и более лекарственных средств) профилактика ПОТР, особенно с учётом основного механизма их реализации, значительно эффективнее монопрофилактики. Учитывая многофакторную этиологию ПОТР, для определения наиболее рациональной комбинации в каждом конкретном случае необходимо построение пошагового полимодального алгоритма.

Шаг I. Определение степени риска ПОТР

Специфические факторы риска

ü Женский пол (IA)

ü Некурящие больные (IVA)

ü ПОТР в анамнезе/укачивание в транспорте (IVA)

Анестезиологические факторы риска

ü Применение ингаляционных анестетиков в пределах двух часов (IA)

ü Использование закиси азота (IIA)

ü Применение в интраоперационном (IIA) и послеоперационном периодах опиоидов (IVA)

Хирургические факторы риска

ü Продолжительность операции (каждые 30 минут сверх среднестатистического времени, затрачиваемого на операцию увеличивают риск ПОТР на 60%; IVA)

ü Тип операции (лапароскопические, реконструктивно-восстановительные, ЛОР-операции, нейрохирургические, операции на молочной железе, по поводу косоглазия, лапаротомия; IVB)

Шаг II. Уменьшение факторов риска развития ПОТР

Пути уменьшения факторов риска включают:

ü Использование регионарной анестезии (IIIA)

ü Использование пропофола для индукции и поддержания анестезии (IA)

ü Респираторная поддержка (ИВЛ) с FiO2 не ниже 0,8 (IIIB)

ü Адекватная интраоперационная инфузионная терапия (IIIA)

ü Исключение из схемы анестезии закиси азота (IIA)

ü Исключение применения ингаляционных анестетиков (IA)

ü Применение адъювантов с целью уменьшения доз опиоидов на интраоперационном (IIA) и послеоперационном (IVA) этапах

ü Исключение декураризации (IIA)

Шаг III. Применение для профилактики и лечения ПОТР

Серотониновые (5-HT3) антагонисты:

– Ондансетрон (IA)

– Доласетрон (IA)

– Гранисетрон (IA)

– Трописетрон (IA)

– Рамосетрон

Альтернативные средства из различных фармакологических групп:

Дексаметазон (IIA)

Дроперидол (IA)

Дименгидринат (IIA)

Эфедрин (IIIB)

Прохлорперазин (IIIA)

Пипольфен (IIIB)

Трансдермальное введение скополамина (IIB)

Галидор

Клонидин

Нефармакологические методы

Иглоукалывание (IIA)

Гипноз (IIIB)

Пошаговый анализ позволяет представить алгоритм в виде схемы (рис.1).

Рисунок 1. Алгоритм профилактики ПОТР в абдоминальной хирургии.

Примечания. При выборе средств для профилактики – заключительный этап алгоритма, необходимо руководствоваться следующими принципами:

ü если операция сопровождается травмой энтерохромаффинных клеток – базовый препарат блокатор 5-HT3 рецепторов.

ü если многокомпонентная анестезия предусматривает применение холинолитиков (премедикация), дроперидола и клонидина (анальгезия и НВТ у больных с исходно высоким тонусом САС) – анестезия должна быть максимально сбалансирована с учётом эффекта этих препаратов.

ü если необходима комбинация двух препаратов, первый должен быть блокатор 5-HT3 рецепторов, второй – смотри предыдущий пункт, однако, например, у больных с сопутствующей бронхиальной астмой приоритет применения глюкокортикоидов, у больных с атеросклерозом и остеохондрозом шейного отдела позвоночника – галидора и высокого FiO2 и т. д.

ü если риск развития ПОТР максимально высок, помимо вышеперечисленных, появляются жёсткие показания к применению анестетиков с антиэмической активностью.

Шаг IV. Лечение ПОТР у пациентов, которым не была проведена профилактика или она оказалась не эффективной

Исключить препараты и/или механические причины, провоцирующие ПОТР (V)

Терапия у больных, которым не проводили профилактику:

ü При появлении первых признаков синдрома ПОТР, проводят лечение, идентичное профилактике или вводят дексаметазон внутривенно

ü антагонист 5-HT3-реципторов*, плюс альтернативное средство**

ü «Тройная» терапия: антагонист 5-HT3-рецепторов*, плюс два альтернативных средства** (если ПОТР появились больше чем через 6 часов после операции не применять дексаметазон и трансдермальное введение скополамина) (V)

При не эффективной профилактике:

ü Применяют малую дозу антагониста 5-HT3-рецепторов* (IIA)

ü Используют альтернативное средство** (наиболее показанное по совокупности, см. примечания рис. 3) (V)

ü Не повторяют препараты, оказавшиеся не эффективными для профилактики (IIIA).

Если ПОТР появились меньше, чем через 6 часов после операции, применяют: альтернативное средство** плюс пропофол 0,5 мг/кг (20 мг) в/в (IIIB).

Если прошло более 6 часов после операции:

– повторяют антагонист 5-HT3-рецепторов*, плюс дроперидол, если последнее его введение было больше чем 6 часов назад (дексаметазон или трансдермальное введение скополамина не применяют)

– используют альтернативное средство** (V)

Примечания:

* малые дозы антагонистов 5-HT3-рецепторов: ондансетрон 1,0 мг; доласетрон 12,5 мг; гранисетрон 0,1 мг; трописетрон 0,5 мг;

** альтернативные препараты из разных фармакологических групп: дроперидол 0,5 мг в/в; дексаметазон 2-4 мг в/в; пипольфен 12,5 мг в/в.

– в скобках указаны критерии или уровни доказательности.

Проблему послеоперационной тошноты и рвоты следует считать одной из важнейших в современной анестезиологии. Трописетрон, ондансетрон и гранисетрон в настоящее время являются наиболее эффективными средствами предотвращения этого осложнения, если ведущим механизмом его развития является стимуляция 5-HT3 рецепторов, а пропофол и фентанил – оптимальное сочетание препаратов для комбинированной анестезии, применение которых сопровождается наименьшей частотой ПОТР. В случае высокого риска развития ПОТР, необходимо пошаговое полимодальное построение индивидуального алгоритма их профилактики.

1. , Мартынов В. А., , Мамонтова развития тошноты и рвоты после проведения лапароскопической холецистэктомии. // Вестник РГМУ. – 2000. – №3 (13). – С. 15-20.

2. , А, и др. Галидор в профилактике послеоперационной рвоты у больных с шейным остеохондрозом после лапароскопических холецистэктомий. // Вестн. Интенивн. терапии. – 1998. – №4. – С. 13-14.

3. Мартынов анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии: Дисс… канд. мед. наук: 14.00.37. – М., 2000.

4. , Молчанов антиэмитический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. // Вестн. Интенивн. терапии. – 2001. – №3. – С. 33-35.

5. , , Прохоров болевой синдром в онкологии. – М.: Медицина. – 1998. – С. 41-44.

6. , Ивашкин и рвота в гастроэнтерологической практике. // РМЖ, БОП. – 2001. – Том 3. – № 1.

7. Aapro M. S., Alberts D. S. Dexamethasone as an antiemetic in patients treated with cisplatin (Letter). // N. Engl. J. Med. – 1981. – 305: 520.

8. Alon E., Himmelseher S. Ondansetron in the treatment of postoperative vomiting: a randomized, double-blind comparison with droperidol and metoclopramide. // Anesth. Analg. – 1992. – Vol. 75(4). – P. 561-565.

9. Apfel C. C., Greim C. A., Haubitz I., et al. A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. – 1998. – Vol. 42. – P. 495-501.

10. Cabrera J. C., Matute E., Escolano F., et al. Efficacy of ondansetron in the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. // Rev Esp Anestesiol Reanim. – 1997. – Vol. 44(1). – P. 36-8.

11. Camu F., Lauwers M. H., Verbessem D. Incidence and aetiology of postoperative nausea and vomiting. // Eur. J. Anaesthesiol. – 1992. – Vol. 9. Suppl 6. – P. 25-31.

12. Carroll N. V., Miederhoff P. A., Cox F. M., Hirsch J. D. Costs incurred by outpatient surgical centers in managing postoperative nausea and vomiting. // J. Clinical Anesthesia. – 1994. – Vol. 6. – P. 364-9.

13. Dicato M. A., Freeman A. J. Experience with ondansetron in chemotherapy – and radiotherapy-induced emesis. // Eur J Anaesth. – 1992. – Vol. 6. – P. 19-24.

14. Fan C. F., Tanhui E., Joshi S., et al. Acupressure treatment for prevention of postoperative nausea and vomiting. // Anesth. Analg. – 1997. – Vol. 84(4). – P. 821-825.

15. Fander J. W. 4Mineralocorticoid receptors and glucocoricoid receptors. // Clin. Endocrinol., 1996, 45, 651-656.

16. Fujii Y., Tanaka H. Postoperative anti-emetic effects of low dose droperidol. // Masui. – 1993. – Vol. 42(5). – P. 694-697.

17. Fujii Y., Tanaka H., Toyooka H. Granisetron reduces the incidence and severity of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. // Can. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 44(4). – P. 396-400.

18. Gan T. J., Ginsberg B., Grant A. P., et al. Double-blind, randomized comparison of ondansetron and intraoperative propofol to prevent postoperative nausea and vomiting. // Anesthesiology. – 1996. – Vol. 85(5). – P. 1036-42.

19. Gibbons P. A., Nicolson S. C., Betts E. K., et al. Scopolamine does not prevent postoperative emesis after pediatric eye surgery. // Anesthesiology. – 1984. – Vol. 61. – P. 435.

20. Harris S. N., Sevarino F. B., Sinatra R. S., et al. Nausea prophylaxis using transdermal scopolamine in the setting of patient controlled analgesia. // Obst. Gynaecol. – 1991. – Vol. 78. – P. 673-677.

21. Heath K. J., Sadler P., Winn J. H., et al. Nitrous oxide reduces the cost of intravenous anaesthesia. // Eur J Anaesth. – 1996. – Vol. 13(4). – P. 369-72.

22. Iitomi T., Toriumi S., Kondo A., et al. Incidence of nausea and vomiting after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy. // Masui. – 1995. – Vol. 44(12). – P. 1627-31.

23. Ionescu D., Badescu C., Maican D., Acalovschi I. Does smoking have an influence on PONV? // Eur J Anaesth. – 2000. – Vol. 17. – P. 783-784.

24. Italian Group for Antiemetic Research. 5Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 1-5.

25. Italian Group for Antiemetic Research. 6Ondansetron versus metoclopramide, both combined with dexamethasone, in the prevention of cisplatin-induced delayed emesis. // J. Clin. Oncol., 1997, 15: 124-130.

26. Kapur P. A. Editorial: The big little problem. // Anesthesia and Analgesia. – 1991. – Vol. 72. – P. 243-245.

27. Karabiyik L., Bozkirli F., Celebi H., et al. Effect of nitrous oxide on middle ear pressure: a comparison between inhalational anaesthesia with nitrous oxide and TIVA. // Eur J Anaesth. – 1996. – Vol. 13(1). – P. 27-32.

28. Katzung B. G. Basic & Clinical Parmacology. Stamford, Connecticut. Appleton & Lange. – 1998.

29. Larsson S., Lundberg D. A prospective survey of postoperative nausea and vomiting with special regard to incidence and relations to patient characteristics, anesthetic routines and surgical procedures. // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 1995. – Vol. 39(4). – P. 539-545.

30. Marley R. A. Postoperative nausea and vomiting: the outpatient enigma. // J. Perianesth. Nurs. – 1996. – Vol. 11(3). – P. 147-161.

31. Miller A. D., Leslie R. A. The area postrema and vomiting. // Front Neuroendocrinol. – 1994. – Vol. 15(4). – P. 301-20.

32. Minami M., Endo T., Hirafuji M. Role of serotonin in emesis. // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. – 1996. – Vol. 108(5). – P. 233-242.

33. Morimoto M., Morita N., Ozawa H., et al. 7Distribution of glucocorticoid receptor immunoreactivity and mRNA in the rat brain: an immunohistochemical and in situ hydridization stydy. // Neurosci. Res., 1996, 26: 235-269.

34. Naylor R. J., Inall F. C. The physiology and pharmacology of postoperative nausea and vomiting. // Anaesthesia. – 1994. – Vol. 49. – P. 2-5.

35. Rothenberg D. M., Parnass S. M., Litwack K., et al. Efficacy of ephedrine in the prevention of postoperative nausea and vomiting. // Anesth. Analg. – 1991. – Vol. 72(1). – P. 58-61.

36. Schimmer B. P., Parker K. L. 10Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman J. G., Limbrid L. E., Molinoff P. B., Ruddon R. W. (Eds.). Goodman and Gillman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed., New York, USA: McGraw-Hill, 19–1486.

37. Schwartz C. I., Heyman A. S., Rao A. C. Prophylactic nasogastric tube decompression: is its use justified? // South. Med. J. – 1995. – Vol. 88(8). – P. 825-830.

38. Sukhani R., Lurie J., Jabamoni R. Propofol for ambulatory gynecologic laparoscopy: does omission of nitrous oxide alter postoperative emetic sequelae and recovery? // Anesthesia and Analgesia. – 1994. – Vol. 78(5). – P. 831-5.

39. Tramer M., Moore A., Mc Quay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies. // Br. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 78(3). – P. 247-255.

40. Trepanier C. A., Isabel L. Perioperative gastric aspiration increases postoperative nausea and vomiting in outpatients. // Can J Anaesth. – 1993. – Vol. 40(4). – P. 325-8.

41. Watcha M. F., White P. F. 13Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention. // Anesthesiology. – 1992. – Vol. 77. – P. 162-184.

Источник

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из самых распространённых и неприятных осложнений раннего послеоперационного периода. ПОТР имеет ряд неблагоприятных субъективных и объективных последствий, формирует у больного негативное отношение к проводимому лечению, качеству анестезиологического пособия, отрицательно сказываются на престиже врача, медицинского персонала и лечебного учреждения в целом.

ПОТР может стать причиной аспирации у больных с постмедикацией и не полностью восстановившимся кашлевым рефлексом, нарушений дыхания и гемодинамики, расхождения швов операционной раны, кровотечения, а в тяжелых случаях – дегидратации и нарушения электролитного баланса.

В последние годы изучают эффективность двух основных направлений профилактики и снижения частоты развития ПОТР: исключение из практики анестетиков и анальгетиков, обладающих эметогенным эффектом, и использование в рамках анестезиологического пособия различных антиэметиков.

Препаратом выбора в профилактике ПОТР долгое время был дроперидол. Существенным недостатком дроперидола, ограничивающим его широкое использование как антиэметика, является способность замедлять посленаркозное пробуждение и вызывать экстрапирамидные нарушения.

С появлением новых ингаляционных и неингаляционных анестетиков, а также ряда новых препаратов из группы антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов, антагонистов рецепторов нейрокинина- 1 (NK-1), частота развития ПОТР несколько снизилась, однако нежелательные симптомы могут присутствовать в 10-50%.

В онкохирургии частота ПОТР составляет 20-70%. Следовательно, проблема профилактики ПОТР еще далека от полного разрешения.

Относительно невысокая эффективность антиэметиков в монопрофилактике привела к попыткам решения проблемы путём комбинирования разных групп препаратов. Результаты ряда исследований показали высокую эффективность комбинаций антагониста 5-НТ3-рецепторов с дексаметазоном и дроперидолом. В настоящее время представляет интерес исследование возможности применения препаратов, традиционно не относящихся к противорвотным средствам, но обладающих антиэметогенными свойствами (клонидин, эсмолол).

В этой связи, проблема выбора оптимального способа медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, позволяющего минимизировать частоту ПОТР и обеспечить безопасность и комфортность пациента в раннем послеоперационном периоде, сохраняет свою актуальность и перспективность.

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана и внедрена в практику эффективная, экономически целесообразная медицинская технология медикаментозной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств, улучшающая комфортность и безопасность течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных. Технология включает активное выявление факторов риска ПОТР в предоперационном периоде и выбор оптимального способа профилактики ПОТР с учетом выявленных факторов риска.

Показания к использованию медицинской технологии – плановые хирургические вмешательства у пациентов с высоким риском развития послеоперационных диспепсических расстройств.

Противопоказания к использованию медицинской технологии – непереносимость каких-либо компонентов комплексной лекарственной профилактики послеоперационных диспепсических расстройств.

Медицинская технология позволяет значительно снизить риск развития послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска развития данного осложнения и предусматривает:

активное выявление факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты в предоперационный период;
выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска;
ведение анестезии с антиэметогенных позиций.

Выявление факторов риска ПОТР

У пациентов проводят скрупулезное выявление факторов риска ПОТР, к которым относят; женский пол, некурящий статус, использование опиоидных анальгетиков, анамнез «морской болезни», анамнез ПОТР, симпатикотонию, мигрень в анамнезе, эмоциональную лабильность, резекцию большого сальника.

Для оценки деятельности вегетативной нервной системы вычисляют индекс Кердо по формуле:

Index = 100 х (1 – АДд / ЧСС)

где АДд – диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (уд. в мин.).

Положительное значение индекса говорит о преобладании симпатических влияний, отрицательное значение – о преобладании парасимпатических влияний. Нулевое значение свидетельствует о функциональном равновесии.

Диагностическими критериями мигренозного анамнеза считают (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004):

Длительность болевого приступа от 4 до 72 ч (без лечения), в анамнезе не мене 5 приступов.
Соответствие головной боли, по крайней мере, двум из перечисленных характеристик:

пульсирующий характер;
односторонняя локализация;
средняя или сильная интенсивность, препятствующая деятельности;
усиление головной боли при обычной физической нагрузке или ходьбе;

Наличие при головной боли одного из двух симптомов:

непереносимость света (фотофобия) и звука (фонофобия);
тошнота и/или рвота;

Наличие одного из трех признаков:

данные анамнеза и обследования исключают вторичный характер головной боли;
данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого заболевания, но оно исключается целенаправленным исследованием;
другое заболевание имеет место, но приступы мигрени не связаны с ним.

Для оценки эмоциональной сферы используют упрощённый вариант Фрайбургского личностного опросника (Das Freiburger Personlichkeitsinventar, Freiburg Personality Inventory, FPI). Из формы FPI-B (114 утверждений) используют только утверждения шкалы XI (эмоциональная лабильность, 14 утверждений).

Пациентам предлагают ответить «да» или «нет» на следующие утверждения:

Иногда без видимой причины чувствую себя подавленным, несчастным.
Иногда нет никакого желания чем-либо заняться.
Иногда кажется, что я вообще ни на что не годен.
Частенько у меня бывает такое настроение, что с удовольствием бы ничего не видел и не слышал.
Меня мало волнует, что кто-то плохо ко мне относится.
Повседневные трудности и заботы часто выводят меня из равновесия.
Я робею при выступлении перед большой аудиторией.
У меня довольно часто меняется настроение.
Я устаю быстрее, чем большинство окружающих меня людей.
Мне докучают неприятные мысли, которые назойливо лезут в голову.
К сожалению, меня не понимают ни в семье, ни в кругу моих знакомых.
Часто я слишком быстро начинаю досадовать на других.
Бывает, что я вдруг начинаю кусать губы или грызть ногти.
Наиболее счастливым я чувствую себя тогда, когда бываю один.

В зависимости от ответа на утверждение пациент получает 1 или 0 баллов: по баллу за каждый утвердительный ответ на 1, 2, 3, 4 и с 6 по 14-ое утверждение, а также 1 балл за отрицательный ответ на 5-ое утверждение. Далее полученные баллы суммируются и переносятся на специальную 9 балльную шкалу итоговых оценок.

Итоговые оценки делятся на низкие, средние и высокие. К низким относят оценки в диапазоне 1-3 балла, к средним – 4-6 баллов, к высоким – 7-9 баллов. Пациентов, получивших высокие оценки, считают эмоционально лабильными.

Выбор оптимальных компонентов схемы медикаментозной профилактики в зависимости от выявленных факторов риска

Пациентам с низким риском развития ПОТР медикаментозная профилактика не показана.

При среднем риске развития ПОТР показана стандартная схема профилактики. Антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон) по конкурентному типу высокоселективно блокируют центральные хеморецепторы триггерной зоны и периферические серотониновые 5-НТ3-рецепторы, тем самым подавляя рвотный рефлекс, устраняя и предупреждая тошноту или рвоту, опосредованную высвобождением серотонина.

Помимо антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов в стандартную схему профилактики ПОТР входят глюкокортикоиды (дексаметазон). Глюкокортикоиды регулируют концентрацию нейротрансмиттеров, плотность рецепторов, передачу сигналов и нейронную конфигурацию, что косвенно влияет на передачу сигналов к рвотному центру; подавляют висцеральную болевую импульсацию в ЦНС. Кроме того, существует теория об антагонизме глюкокортикоидов с простагландинами и усилении на их фоне выделения эндорфинов, в результате чего улучшается настроение, появляется чувство благополучия, а также снижается уровень серотонина в нервной ткани и предотвращается высвобождение серотонина в кишечнике.

Стандартную профилактику ПОТР начинают на этапе индукции в анестезию, пациенту вводят внутривенно болюсно ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг.

При высоком риске развития данного осложнения, обусловленном сочетанием различных факторов риска ПОТР, показана комбинированная медикаментозная профилактика, включающая в себя не только традиционные антиэметики, но и адъювантные препараты анестезии, не оказывающие прямого влияния на рвотный центр, но способные модулировать течение анестезии и снижать частоту ПОТР (эсмолол, дроперидол, клонидин).

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч, малоэффективна в присутствии таких факторов риска, как анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус и симпатикотония. При наличии анамнеза «морской болезни» она совсем не работает. Среди таких пациентов частота ПОТР составляет 38,5% и достоверно выше, чем среди пациентов, не имеющих подобного анамнеза. Однако данная схема снижает частоту ПОТР среди пациентов, не имеющих анамнеза «морской болезни», а также эффективна среди пациентов, имеющих анамнез ПОТР и парасимпатотоников.

Введение эсмолола начинают на этане индукции внутривенно болюсно 0,96±0,13 мг/кг, затем проводят пролонгированную внутривенную инфузию до окончания операции 0,59±0,24 мг/кг/ч. Использование данной схемы может быть осуществимо только в условиях обязательного интраоперационного мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР, включающая ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, дроперидол, наиболее эффективна при использовании дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг. Схема показана пациентам, имеющим анамнез ПОТР, мигрени или подлежащим резекции большого сальника, эмоционально лабильным больным и может быть условно рекомендована симпатотоникам. При использовании данной схемы профилактики дроперидол вводят на травматичном этапе вмешательства (например: лапаротомия) внутривенно болюсно в условиях контроля ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8мг, клонидин 0,0013±0,0004мг/кг наиболее эффективно действует у пациентов с такими факторами риска как анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника. Клонидин вводят внутривенно болюсно на травматичном этапе вмешательства по 0,025 мг до достижения средней дозы 0,0013±0,0004мг/кг под контролем ЭКГ, ЧСС, АД, SpО2.

Схема профилактики ПОТР ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг, на фоне сочетанной анестезии эффективно снижает частоту ПОТР у пациентов, не имеющих анамнеза мигрени, перенесших резекцию большого сальника и парасимпатотоников. Данная схема не эффективна у больных с анамнезом мигрени либо ПОТР, симпатотоников. Интраоперационно пациентам в качестве эпидурального компонента анестезии выполняется непрерывная инфузия ропивакаина 0,375% в эпидуральный катетер, установленный на уровне Th8-Th10, в послеоперационном периоде используется 0,2% раствор местного анестетика

Ведение анестезии с антиэметогенных позиций

У больных с высоким риском развития ПОТР целесообразно ведение анестезии с антиэметогенных позиций. Подобная концепция подразумевает, с одной стороны, исключение известных факторов риска и компонентов анестезии, провоцирующих ПОТР, а, с другой, использование методик и средств анестезии с доказанными антиэметогенными свойствами.

На сегодняшний день известно, что снижение доз опиоидных анальгетиков и кетамина, отказ от использования ингаляционных анестетиков и неостигмина для декураризации позволяют существенно снизить частоту развития ПОТР.

Кроме того, ряд препаратов для общей анестезии обладает выраженным антизметогенным эффектом. В частности, показано, что применение пропофола позволяет снизить частоту ПОТР в 2 раза по сравнению с плацебо. Описан также антиэметогенный эффект некоторых гипнотиков бензодиазепииового ряда. Он имеет место у мидазолама и в меньшей степени у диазепама. Одним из факторов, позволяющих снизить риск развития ПОТР является раннее начало инфузии растворов и нормоволемия (или умеренная гиперволемия), поддерживаемая интраоперационно и в послеоперационный период.

Согласно представленной медицинской технологии на этапе индукции путём титрования вводят мидазолам 5-7,5 мг и пропофол 30-70 мг до выключения сознания, далее – фентанил 0,1-0,2 мг. Затем вводят недеполяризующий миорелаксант (рокурония бромид) и производят интубацию трахеи.

В качестве основного гипнотического компонента анестезии используют комбинацию гипнотика бензодиазепииового ряда (мидазолам) и пропофола, т.к. данные препараты наряду с гипнотическими обладают также и антиэметогенными свойствами и достоверно способствуют снижению частоты ПОТР.

Мидазолам назначают болюсно, при необходимости, на фоне инфузии пропофола. Кроме того, поддержание анестезии осуществляют внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства Использование адъювантных препаратов анестезии требует коррекции доз основных анестетиков под контролем мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД и глубины анестезии (AIP, BIS).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Аллергические реакции на один или несколько компонентов медикаментозной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Профилактика аллергических реакций состоит в тщательном сборе аллергического анамнеза лечащим врачом при госпитализации и анестезиологом при осмотре перед операцией.

При выявлении аллергического анамнеза, на какой-либо препарат профилактики, от него необходимо отказаться. Впервые возникшую аллергическую реакцию необходимо купировать десенсибилизирующей терапией, которая включает в себя внутривенное введение клемастина 2 мг, кальция глюконата 10%- 10 мл, преднизолона 90 мг.

Эффективность использования медицинской технологии

Разработанная медицинская технология применена в МНИОИ им. П.А. Герцена, начиная с 2011 г., у 208 пациенток в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 46,7±12,3 года) с высоким риском развития ПОТР которым выполнялись обширные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы.

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 3,2± 1,0 ч, кровопоторя – 13,2±12,6 мл/кг. Риск развития ПОТР обусловливался следующими общепризнанными факторами риска ПОТР: женский иол, послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками, 159 пациенток имели некурящий статус, 58 в анамнезе страдали «морской болезнью».

Согласно разработанному алгоритму диагностического обследования пациентов с высоким риском развития ПОТР, помимо рутинных предоперационных исследований (ЭКГ, лабораторные тесты), всем больным в предоперационный период проводилось активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР: анамнез ПОТР, симпатикотония, мигрень в анамнезе, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника.

Для оценки эффективности был проведён сравнительный анализ схем профилактики ПОТР. Критерием оценки эффективности служило количество пациенток, столкнувшихся с ПОТР. Наиболее эффективными схемами профилактики являлись схемы с применением клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг (14,6%) и дроперидола 0,035±0,025 мг/кг (9,4%). Меньшую эффективность проявила схема ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч (20%) и схема с включением сочетанной анестезии (25%).

На основании полученных данных были разработаны подходы к прогнозированию и профилактике ПОТР и создан научно обоснованный, доступный информативный алгоритм диагностики и тактики периоперационного ведения пациентов с высоким риском ее развития.

Алгоритм направлен на определение прогностически значимых факторов риска ПОТР и выбор оптимальной схемы антиэметической профилактики. На основании алгоритма сформулированы клинические рекомендации:

При опросе и сборе анамнеза у некурящих больных женского пола, целесообразно активное выявление дополнительных факторов риска ПОТР, к которым относятся анамнез послеоперационной тошноты и рвоты, мигрени, «морской болезни», эмоциональная лабильность, необходимость резекции большого сальника.

При выявлении комбинаций факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты помимо стандартной профилактики блокаторами 5-НТ3-рецепторов и дексаметазоном показано дифференцированное включение в схему анестезии адъювантных препаратов (эсмолол, дроперидол, клонидин) или проведение сочетанной анестезии.

Наличие у больных послеоперационной тошноты и рвоты в анамнезе позволяет эффективно использовать схему профилактики с любым из исследованных адъювантов анестезии: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг в сочетании с эсмололом 0,92±0,29 мг/кг/ч (или дроперидолом 0,035±0,025 мг/кг, или клонидином 0,0013±0,0004 мг/кг).

Для пациентов с анамнезом мигрени схемой выбора является сочетание ондансетрона 8 мг, дексаметазона 8 мг с дроперидолом 0,035±0,025мг/кг. Использование эпидурального компонента анестезии и послеоперационной аналгезии не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории больных, но высоко эффективно у пациенток без мигренозного анамнеза.

Эмоционально лабильным больным показаны схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты на основе дроперидола или клонидина в сочетании с блокаторами 5-НТ3 рецепторов и дексаметазоном.

При планируемой резекции большого сальника потенциально эффективными являются следующие схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг на фоне сочетанной анестезии, а также с включением в качестве адъюванта клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг или дроперидола 0,035±0,025 мг/кг.

В случаях, когда по каким-либо причинам сбор анамнеза затруднён, с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты целесообразно использовать комбинации блокаторов 5-НТ3 рецепторов, дексаметазона с дроперидолом или клонидином, ввиду высокой эффективности и универсальности этих схем в отношении разных факторов риска.

Разработанная медицинская технология направлена на профилактику развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных высокого риска развития осложнения, дает возможность оптимизировать комплекс профилактических мероприятий с целью предотвращения ПОТР, позволяет подобрать оптимальный способ анестезиологического пособия и эффективную комбинацию традиционных антиэметиков и адъювантных препаратов анестезиологического пособия.

Применение медицинской технологии в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена позволило снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты в 3 раза у пациентов высокого риска развития данного осложнения.

Хороненко В.Э., Баскаков Д.С.

2014 г.

Источник