Профилактика рвоты и регургитации при экстренных оперативных вмешательствах

1. Проведение мероприятий по профилактике рвоты, регургитации и аспирации рвотных масс (предупреждение развития синдрома Мендельсона): прием Селлика, опорожнение желудка по зонду.

2. Тщательный сбор анамнестических данных (алкоголизм, наркомании, предшествующая медикаментозная терапия, сопутствующая патология и др.).

3. Забор биологических жидкостей в экспресс-лабораторию (группа крови, резус-фактор, кровь на совместимость, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, содержание глюкозы, анализ мочи).

4. ЭКГ у пожилых больных с жалобами на боли в сердце.

5. Проведение соответствующей подготовки в связи с предшествующей медикаментозной терапией, сопутствующей патологией.

6. Кратковременная инфузионно-трансфузионная терапия у крайне тяжелых больных с выраженной интоксикацией, гиповолемией, дегидратацией и др. (перитонит, непроходимость кишечника, предшествующая кровопотеря, язвенные кровотечения и т.д.).

7. Обеспечение надежного доступа к сосудистому руслу:

а) катетеризация периферических вен – одной, при необходимости – двух.

б) при затруднениях – катетеризация бедренной вены.

в) внутренней яремной.

г) последней должна быть катетеризирована подключичная вена по методу Сельдингера, причем справа, чтобы не повредить лимфатический проток, а в случае травмы грудной клетки и ее органов катетеризация подключичной вены производится на стороне поражения с тем, чтобы не было двусторонней травмы (при осложнении пункции гематомой, пневмотораксом).

д) после катетеризации подключичной вены обязательно произвести аускультацию легких тотчас же и спустя 15 – 20 минут повторно, чтобы убедиться в отсутствии травмы легкого на стороне манипуляции.

8. Анестезиолог перед проведением экстренной операции должен иметь анализ группы крови, Rh-фактора при любом оперативном вмешательстве, так как ни одно из них не гарантировано от интраоперационной кровопотери.

9. Анестезиолог должен проконтролировать наличие соответствующей группы крови в банке крови и при ее отсутствии сделать срочный заказ по «скорой помощи» на станции переливания крови. Эти мероприятия проводятся совместно с хирургом или другим врачом, который назначается для переливания крови. Одновременное ведение наркоза и переливание крови согласно законодательству является для анестезиолога запрещенным.

10. Даже при проведении небольших оперативных вмешательств под общим обезболиванием в операционной должна быть наготове проверенная, исправная наркозно-дыхательная аппаратура, отсос, дефибриллятор, аппарат типа АМБУ, все необходимое для проведения ИВЛ и интубации трахеи.

11. Предпочтение отдается проведению центральных регионарных блокад, проводниковых анестезий с седацией или без нее.

12. В случае проведения общего обезболивания больной до просыпания должен находится под наблюдением анестезиолога или же в ОРИТ.

13. Тяжелым больным после проведения операции назначается весь комплекс лабораторно-биохимических исследований и совместно с хирургом назначается соответствующее лечение.

14. В истории болезни и наркозной карте до и после операции должны быть сделаны соответствующие записи, из которых должно явствовать:

а) Анамнез, интересный в анестезиологическом отношении.

б) Объективное состояние больного – АД, пульс, дыхание, данные осмотра и сделанные анализы.

в) Оценка анестезиолого-операционного риска по ASA или по разработанной нами классификации (см. стандарт определения операционно-анестезиологического риска).

г) Соображения по выбору анестезии.

д) Протокол анестезии и послеоперационные назначения.

15. Доставка больного в ПИТ или ОРИТ после проведенной операции должна проходить в сопровождении анестезиолога, проводившего наркоз, и медсестры-анестезиста.

16.При доставке больного после операции в ПИТ или ОРИТ в истории болезни и наркозной карте должно быть отражено состояние больного в момент его передачи дежурному реаниматологу за подписями анестезиолога и реаниматолога.Стандарт

Действия при неудачной интубации

у экстренных больных

1. В случаях невозможности интубации трахеи не упорствовать в попытках заинтубировать (включая попытки другими анестезиологами).

2. Подключить на помощь находящихся в операционной, одному из них поручить связаться со старшим анестезиологом.

3. Поддерживать давление на перстневидный хрящ (помощник должен использовать обе руки).

4. Повернуть пациента в левое боковое положение и опустить головной конец.

5. Оксигенировать пациента всеми приемлемыми методами, вначале мешком через маску, дополнить воздуховодом, использовать обе руки для поддержания проходимости дыхательных путей и обязать кого-либо другого сжимать мешок, при необходимости отказать от выполнения приема Селлика.

6. После установления адекватной оксигенации пациента оценить неотложность требуемой операции.

7. Если состояние не угрожает жизни, разбудить пациента и выполнить затем операцию под регионарной анестезией.

8. Если невозможно выполнить операцию под регионарным блоком или операцию невозможно отложить по жизненным показаниям, начать подачу летучих анестетиков до требуемой глубины наркоза или же провести внутривенную анестезию препаратами, не угнетающими спонтанного дыхания (бензодиазепины + оксибутират натрия + кетамин и небольшие дозы наркотических анальгетиков).

9. Если это технически выполнимо, целесообразно провести операцию с использованием ларингеальной маски. В этих случаях возможно применение любого анестетика и релаксантов.

(Протокол действия при неудачной интубации разработан для акушерства, введен Tanstall в 1976 г. Важен для всех неотложных операций (цит. по C.F.Corne, J.B.Jackson, 1998). Пункты 8 и 9 стало возможным регламентировать только в последние годы с разработкой новых методов ТВА и внедрением в анестезиологическую практику России ларингеальной маски.

Стандарт

Анестезиологическое пособие

у экстренно оперируемых больных

с “полным желудком”

1. До начала общей анестезии необходимо проверить отсос.

2. Провести эвакуацию желудочного содержимого через назогастральный зонд с последующим его удалением.

3. Так как для развития аспирационного синдрома достаточно попадания в легкие 25 мл желудочного содержимого с рН 2,5, необходимо его ощелачивание для этого могут быть использованы трисиликат магния и окись магния (жженая магнезия) в дозе 1 г за 30 минут до наркоза. Они повышают рН до 4,8 – 6,0. С этой же целью могут быть применены блокаторы Н2-гистаминорецепторов: 5 мг раствора ранитидина внутривенно или 150 мг ранитидина перорально за 2 часа до операции. Более эффективен циметидин в дозе 4,8 мг/кг внутримышечно или ж перорально в дозе 200 – 300 мг за 1 час до наркоза.

4. Из премедикации следует исключить атропин и опиаты, так как они способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера. При необходимости атропин может быть использован после проведения интубации трахеи.

5. При эндотрахеальном наркозе необходимо проведении прекураризации 1 мг ардуана или 5 мг dtc перед введением деполяризующего миорелаксанта для профилактики повышения внутрижелудочного давления. Методом выбора является использование кратковременно действующих недеполяризующих мышечных релаксантов типа мивакрона, норкурона, векурония.

6. При наличии в арсенале анестезиолога пропофола интубацию трахеи можно провести без мышечных релаксантов под пропофол-фентаниловой или пропофол-кетаминовой анестезией.

7. Если для премедикации применялись церукал или домперидон, способствующие прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку и тонкий кишечник, в последующем возможно использовать и атропин, и опиоиды.

8. Для профилактики пассивного рефлюкса жидкого желудочного содержимого в ротоглотку и трахею целесообразно пережатие верхних отделов пищевода давлением на перстневидный хрящ (прием Селлика).

9. Необходимо проведение тщательной преоксигенации уже с момента поступления больного в операционную вплоть до введения миорелаксантов. После их введения не рекомендуется насильственная ИВЛ, так как она может способствовать раздуванию желудка и провокации развития аспирации.Стандарт

Лечение аспирации и синдрома Мендельсона

1. Проведение интубации трахеи для проведения санации бронхов, ИВЛ и при необходимости введения небольших доз физиологического раствора для облегчения отсасывания из бронхов.

2. Желательно проведение диагностическо-лечебной бронхоскопии.

3. Ингаляции с лазолваном, липином, гидрокортизоном (150 – 200 мг), лазиксом (10 – 20 мг).

4. Глюкокортикоиды: преднизолон 100 – 120 мг, в дальнейшем введения повторяются (30 – 60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов – 300 мг по преднизолону (в/в и ингаляционно).

5. Димедрол 1% – 2 мл (по необходимости – повторно).

6. При нарастании отека легких – в/в лазикс 20 – 40 мг, ИВЛ в режиме ПДКВ при давлении 50 – 100 мм.рт.ст., при концентрации кислорода менее 50%.

7. Проведение антимикробной терапии при наличии патогенной бактериальной флоры.

8. Инфузия растворов, приводящих к увеличению объема плазмы: Рефортана, Стабизола, а также альбумина, так как они удерживаются в сосудистом русле и эффективно ослабляют последствия аспирации кислоты.

9. Улучшение микроциркуляции – реополиглюкин 200 – 400 мл, трентал 5 мл или ксантинола никотинат 2 мл.

10. Контрикал 20-30 тыс.ЕД.

11. Лечение ДВС-синдрома – гепарин 2,5 – 5 тыс.ЕД в 200 мл физ.раствора под контролем протромбинового времени свертывания.

12. ечить бронхоспазм сальбутамолом (спрей) и/или аминофиллином (эуфиллин 2.4% – 10 мл), папаверином (2 мл) или платифиллином (2 мл)внутривенно.Стандарт

Нестезиологическое пособие



Профилактика регургитации и аспирации при проведении экстренной общей анестезии

Э.А. Левичев, Э.В. Недашковский

Северный государственный медицинский институт, кафедра анестезиологии и реаниматологии, г. Архангельск

Городская больница скорой медицинской помощи № 2, ОАРИТ, г. Северодвинск

Цель исследования. Оптимизировать тактику профилактики регургитации и аспирации при проведении общей анестезии путем применения парентеральных и энтеральных антацидов в составе средств премедикации у больных в неотложной хирургии.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование 150 больных 1Е, 2Е, 3Е физикального класса ASA, оперированных по поводу неотложной патологии ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей, женских половых органов, костно-суставной системы и ЛОР-органов. Все больные поступили в ЛПУ в срочном порядке. Обследуемые пациенты были информированы о цели и методике исследования, получено их добровольное информированное согласие. Исследуемую группу составили больные в возрасте от 18 до 84 лет, в том числе 75 (50%) мужчин и 75 (50%) женщин. Средний возраст пациентов составил 40,8±1,4 года. Все пациенты были разделены на пять групп по 30 человек. Количество групп соответствует исследуемым методикам предоперационной подготовки (премедикации с применением антацидов) при срочных оперативных вмешательствах. В первой группе (n=30), которая являлась контрольной, премедикация проводилась с использованием традиционных парентеральных лекарственных форм за 35-45 мин до операции, при этом Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы или всасывающиеся антациды не применялись. Во второй группе пациентов (n=30) в качестве компонента традиционной премедикации использовался Н2-блокатор ранитидин (зантак фирмы Глаксо) 50 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В третьей группе пациентов (n=30) в качестве компонента премедикации использовался Н2-блокатор фамотидин (квамател фирмы Гедеон Рихтер) 20 мг внутривенно за 45-60 минут до операции. В четвертой группе (n=30) в структуре премедикации в качестве антацидного средства применялся ингибитор протонной помпы омепразол (лосек фирмы Astra Zeneca), который вводили внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин на 100 мл физиологического раствора не менее чем за 60 мин до начала операции. В пятой группе (n=30) после традиционной премедикации использовался рer os всасывающийся антацид 3% цитрат натрия в дозе 30 мл за 30-60 мин до начала операции. Основное количество больных составили лица трудоспособного возраста, в возрасте до 60 лет было 83,3% больных. Факторы риска аспирации и регургитации, характерные для неотложных больных, такие как острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта; снижение эвакуаторной функции желудка, вызванное болью; высокое внутрибрюшное давление при парезе кишечника; неадекватное голодание; ожирение и др. – присутствовали практически у всех больных. Во всех пяти группах была использована схема традиционной премедикации, состоящая из парентеральных лекарственных форм за 30-45 минут до операции. В нее вошли препараты: синтетический аналог морфина – промедол, антагонист М-холинорецепторов – атропин, по показаниям антигистаминные – димедрол, бензодиазепины – сибазон (реланиум) и/или нейролептик из группы бутирофенонов – дроперидол. Изучение седативного эффекта премедикации проводилось с помощью метода Norris-Nisbet в модификации В.А. Гологорского. Общеклинические методы исследования, биохимические исследования (по показаниям), специальные методы исследования (по показаниям) – использованы для уточнения диагноза, степени нарушения функции внутренних органов, оценки физикального класса (ASA) пациента, решения вопроса о подготовке к срочному анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству. Зондовая внутрижелудочная рН-метрия. Проводилась каждому обследуемому дважды: накануне операции до назначения премедикации и непосредственно перед операцией после выполнения комплексной премедикации; кроме того, для получения дополнительных данных об эффективности и переносимости испытуемых фармакологических средств мы проводили 120 минутный динамический контроль функциональных изменений рН желудочного содержимого и остаточного желудочного объёма у 50 больных (n=10 в каждой группе) после применения исследуемых доз антацидов в премедикации начиная с момента их введения. Для этого за 45-60 минут до индукции в анестезию мы проводили зондирование желудка рН-метрическим зондом per os или per nasi, который не удалялся на протяжении всего дальнейшего 120 минутного динамического наблюдения за кислотностью желудочного содержимого. Для того, чтобы не спровоцировать рвоту и регургитацию у больного, зонд временно извлекался на период индукции в анестезию и интубации трахеи, после чего рН-зонд вводился повторно. Для контроля результатов использован ацидогастрометр “АГМ – 03” Статистический метод исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Во всех группах для полученных показателей определялось среднее значение параметра со стандартной ошибкой. Статистическая значимость различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюдента (t). Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05). С учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений использовался критерий вероятности р ≤ 0,017.

Результаты. При сравнении показателей кислотности желудочного содержимого у пациентов в группах с парентеральным и пероральным использованием антацидов в премедикации с показателями контрольной группы обнаружено достоверное различие. Средний уровень снижения кислотности во 2-й группе (n=10) составил 5,19±0,06, а в контрольной (n=10) 2,53±0,09 с различием p<0,001, максимальный терапевтический эффект после внутривенного введения 50 мг ранитидина наступал в течение первых 40 минут. В 3-й группе (n=10) уровень кислотности был 4,8±0,04, что составило разницу с контролем p<0,001. После внутривенного введения 20 мг фамотидина максимальный эффект наступал в течение первых 50 минут. В 4-й группе (n=10) уровень кислотности составил 6,13±0,03, что также достоверно различается с контролем p<0,001, а максимальный антацидный эффект после внутривенного введения 40 мг омепразола наступал через 70 минут. В 5-й группе (n=10) рН увеличился до 5,12±0,03, что составило разницу с контролем p<0,001. Максимальный эффект наступал в течение первых 20 мин.

Среднее значение исходного уровня внутрижелудочного рН по трём электродам зонда у всех исследуемых 150 больных до премедикации, составило 2,34±0,02 при колебаниях в пределах 2,1-2,5 ед. Статистически достоверных различий исходного уровня рН между группами больных не отмечено. При регистрации результатов желудочной рН-метрии в основных и контрольной группах после премедикации с использованием антацидов нами отмечено статистически достоверное повышение уровня рН до 5,1±0,03 (2-я гр.), 4,81±0,04 (3-я гр.), 6,2±0,08 ед. (4-я гр.) (р<0,001); а также 5,21±0,04 ед. (5-я гр.) (р<0,001). В контрольной группе достоверного изменения уровня рН не было. Анализ полученных результатов свидетельствует о максимальной антацидной эффективности парентеральной схемы с использованием блокатора протонной помпы омепразола.

Межгрупповые сравнения значений рН после внутривенного применения 50 мг ранитидина, 20 мг фамотидина и 30 мл 3% раствора цитрата натрия per os не выявили преимущества одной схемы премедикации перед другой.

Среднее значение объема желудочного содержимого у больных всех пяти исследуемых групп до проведения премедикации и зондирования составило 22,06±1,26 мл при колебаниях от 0 до 100 мл. При сравнительном анализе остаточного объема содержимого желудка выявлено достоверное различие между исходными данными и данными после премедикации. Объем желудочного содержимого в 1-й группе снизился от исходного 21,1±2,18 после премедикации до 2,86±1,19 мл (р<0,001), во 2-й с 19,93±3,63 до 3,43±1,1 мл (р<0,001), в 3-й с 26,1±3,63 до 3,66±1,26 мл (р<0,001), в 4-й с 22,5±3,39 до 3,03±0,9 мл (р<0,001) и в 5-ой с 20,53±2,11 до 12,3 ±0,8 мл (р<0,001). Межгрупповые сравнения значений остаточного объема желудочного содержимого во всех группах не выявили преимуществ одной схемы премедикации перед другой. В 5-й группе, где использовался рer os 3% раствор цитрата натрия, снижение остаточного объема было менее выражено, чем в остальных группах, так как, вероятно, раствор цитрата натрия не успевал подвергнуться резорбции через слизистую желудка до начала второй серии измерений, что составило достоверную разницу с контрольной группой со значением р<0,001. У большинства больных в проведенном нами исследовании преобладал «удовлетворительный» эффект премедикации.

Заключение.

1. При исследовании рН и объема желудочного содержимого у 150 срочных хирургических больных после стандартной подготовки к операции средние показатели составили 2,34±0,02 ед. (при колебании от 1,0 до 3,9 ед.) и 22,06±1,26 мл (при колебании от 0 до 100 мл), т.е. сохранялся высокий уровень опасности регургитации и аспирации при проведении анестезии. 
2. При непрерывной 120 минутной желудочной рН-метрии отмечено, что максимальный антацидный эффект наступал при в/венном введении 50 мг ранитидина через 40 мин, 20 мг фамотидина через 50 мин, 40 мг омепразола через 70 мин; при приеме 30 мл 3% цитрата натрия per os – через 20 мин. 
3. При сравнительной оценке парентеральных антацидных средств максимальный ощелачивающий эффект показал омепразол в дозе 40 мг (рН составил 6,2±0,08 ед.; объем желудочного содержимого 3,03±0,9 мл); после введения 50 мг ранитидина показатели составили 5,1±0,03 ед. и 3,43±1,1 мл, 20 мг фамотидина 4,81±0,04 ед. и 3,66±1,26 мл, после перорального применения цитрата натрия 5,21±0,04 ед. и 12,3±0,8 мл соответственно. Отмечена высокая достоверность различий по сравнению с исходными данными и контрольной группой (р<0,001).
4. Использованные в исследовании антацидные средства не оказывали отрицательного действия на седативный эффект премедикации, побочных эффектов не зарегистрировано. 
5. На основании полученных результатов исследования разработан и внедрен в практику протокол подготовки больного к проведению общей анестезии в срочной хирургии.