Рецидивирующая рвота у ребенка
30 мая 2007 00:04 | Сапа Ю.С.
данная патология находится в «немилости» у отечественных педиатров. Мы не нашли в доступной «русскоязычной литературе» работ, посвященных CVS, хотя в клинической практике достаточно часто приходится сталкиваться с такими больными. Вероятно, нельзя сбрасывать со счетов тенденцию подменять термин CVS понятием ацетонемической рвоты (АР), циклической ацетонемической рвоты и первичного (идиопатического) ацетонемического синдрома (АС). Под АС понимают периодические ацетонемические кризы у детей в возрасте от 1 года до 13 лет, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник и основной симптом АС — многократная рвота. В происхождении АС ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, характерным для
нервно-артритического
диатеза: повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции, тенденции к гиперурикемии, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А и др. Принятые в СНГ точки зрения на этиопатогенез АР суммированы в обзорах Ю.С.Сапы (2001) и Л.В.Курило (2002) (см. список литературы). По клиническим проявлениям и этиопатогенезу CVS и АС во многом тождественны, и в перспективе возможна конвергенция этих нозологических единиц, что может быть новым шагом в изучении этой проблемы.
Прошло уже 2 столетия после того, как известный педиатр Сэмуэль Ги (Samuel Ge) в 1882 году описал CVS, но патогенез этого, не такого уж редкого, заболевания окончательно не определен, а клиника недостаточно изучена. Высказываются точки зрения на CVS как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы (повышение секреции
кортикотропин-релизинг-фактора)
и вегетативной регуляции (симпатикотония). Установлено, что стрессорная активация
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы провоцирует приступы рвоты. Не вызывает сомнения генетическая близость CVS и мигрени, что подтверждается повышенной встречаемостью мигрени у родственников больных CVS. При мигрени и CVS отмечаются сходные электрофизиологические изменения. Перспективными являются представления о CVS как о «митохондриальной болезни», связанной с мутацией ДНК митохондрий (энергетических станций клетки). Выявлено сходство гормональных изменений при CVS и менструальных головных болях, что подтверждается эффективностью применения эстрогенов для профилактики приступов рвоты. Тем не менее, стройная теория этиопатогенеза CVS в настоящее время отсутствует.
В классических работах Ги диагноз CVS основывался
на выявлении триады:
- Приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз.
- Чередование приступов CVS с периодами полного здоровья.
- Стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности.
Международной ассоциацией CVS (2003 г.) предложены критерии диагностики этого заболевания, в основе которых лежат положения, принятые на Международном научном симпозиуме по CVS (Лондон, 1994 г.)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Синдром циклической рвоты — патологическое состояние, при котором пациент испытал минимум три дискретных приступа рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдается не более двух эпизодов в неделю. Средняя продолжительность приступа 24−48 часов (минимально 2 часа), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров, различна. При обследовании не выявлена очевидная причина рвоты.
Диагностические критерии
Обязательные симптомы:
- Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты.
- Более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания.
- Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24−48 часов, минимум 2 часа), но иногда до 10 дней и более.
- Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю. В среднем – каждые 2−4 недели.
- Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности.
- Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.
Дополнительные критерии
- Стереотипность: для конкретного пациента каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам.
- Возможность самоликвидации: приступы могут завершаться спонтанно и без лечения.
- Анамнез. Случаи мигрени или CVS в семье.
- Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.
Дополнительные симптомы (не у всех больных)
Рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму. Дополнительные признаки Лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, потливость, повышенное кровяное давление, социальная изоляция.
Обоснование диагноза CVS требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, необходимо исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с CVS.
Наиболее часто могут вызывать циклическую рвоту абдоминальная мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, хронические синуситы, опухоли мозга, морфологические аномалии кишечника, почечная недостаточность, метаболические и эндокринные нарушения и психологические расстройства. Следует отметить, что обследование и лечение больного не будет полным без активного участия детского психиатра для исключения нервной анорексии, булимии. В таблице 1 суммированы данные о клинической картине CVS.
Если у ребенка есть все основные симптомы CVS — диагноз можно считать установленным, но, тем не менее, даже в этом случае необходимы дополнительные параклинические исследования и тщательный дифференциальный диагноз. Еще раз акцентируем внимание на том, что диагноз CVS может быть установлен только в случае безусловного исключения другой патологии, сопровождающейся рвотой.
Пациенты нуждаются прежде всего в заботливом и осторожном отношении, т.к. они постоянно опасаются оказаться беспомощными вследствие изнуряющих приступов.
Негативные эмоциональные реакции, просмотр определенных телевизионных передач в свою очередь способны спровоцировать приступ. CVS — хроническое заболевание, которое требует специальных знаний не только от медицинских работников, но и от родителей и детей. В связи с этим большую роль играют общества CVC, которые объединяют медицинских работников и семьи детей, страдающих CVS. На рисунке 1 представлена эмблема международной ассоциации CVS.
Медикаментозное лечение CVS
Стратегия лечения основана на представлении о четырех последовательных фазах CVS: начало приступа, приступный период, период восстановления и межприступный период.
Начало приступа. Фаза ауры, во время которой пострадавший уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот. Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких минут (или отсутствовать совсем). Благодаря однотипности дебюта заболевания больные в большинстве случаев чувствуют приближающийся приступ. Эту особенность CVS необходимо использовать для проведения превентивных мероприятий. Если в начале приступа превалирует боль в животе, может быть рекомендовано назначение ибупрофена или препаратов, подавляющих кислотообразование в желудке (омепразол или ранитидин). Иногда предотвращает рвоту назначение ондасетрона. В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, эффективен антимигренозный препарат суматриптан.
Приступный период. Характеризуется неукротимой тошнотой и рвотой, что делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. В это время изоляция от родителей нежелательна, так как это может усиливать проявления заболевания. Внешний вид ребенка CVS в приступный период представлен на рисунке 2.
Нарастающее обезвоживание требует назначения внутривенного введения жидкости и электролитов. На фоне инфузионной терапии назначают ондасетрон внутривенно. Так как глубокий сон способствует купированию приступов, Fleicher D. (2000) рекомендует назначать комбинацию хлорпромазина и дифенилгидрамина внутривенно на весь период приступа каждые 3−4 часа. С нашей точки зрения, глубокая седация больного чревата аспирацией рвотных масс и должна проводиться в условиях палаты интенсивной терапии.
В период восстановления отмечается повышение активности ребенка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается
водно-солевой
баланс. В этот период рекомендуется постепенное восстановление
водно-солевого
баланса естественным путем и осторожное расширение диеты. Известны случаи, когда ребенок немедленно по окончании приступа возвращался к физиологической диете, но рисковать все же не стоит.
В межприступный период дети чувствуют себя хорошо и часто не хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они переносили в то время, когда были больны. В этот период при тяжелом течении CVS может быть назначен один из препаратов, предотвращающих повторные приступы: ципрогептадин, амитриптилин или пропранол. После приема препарата желательно, чтобы ребенок был изолирован в темном, тихом месте и (при возможности) заснул. Следует помнить, что дозы лекарственных средств должны подбираться строго индивидуально, с учетом их эффективности у конкретного больного и возможных побочных действий. Так, пропранол не следует назначать детям, страдающим сахарным диабетом, бронхиальной астмой или нарушениями AV— проводимости.
В заключение позволю себе напомнить, что все приведенные выше схемы носят ориентировочный характер и требуют творческого и вместе с тем осторожного подхода к ведению больного.
Данная публикация ставит перед собой задачу дать основные ориентиры относительно диагностики и лечения CVS, а прилагаемый обширный список литературы позволит при желании значительно расширить свои представления об этой патологии.
Источник
Что такое синдром циклической рвоты
Синдром циклической рвоты характеризуется эпизодами тяжелых приступов рвоты, которые не имеют никакой очевидной причины. Эти эпизоды могут длиться в течение нескольких часов или даже дней, и чередуются с относительно бессимптомными периодами времени. Каждый эпизод похож на предыдущие: как правило, он начинается в одно и то же время суток, продолжается то же самое время и сопровождается теми же самыми симптомами и уровнем интенсивности.
Еще недавно врачи полагали, что синдром циклической рвоты (СЦР) поражает только детей, однако, сейчас доказано, что он встречается во всех возрастных группах. Исследования показывают, что СЦР встречается почти у 2% детей школьного возраста, у взрослых пациентов – реже, однако это число постоянно растет.
Синдром циклической рвоты может быть связан с мигренью. Его приступы могут быть весьма тяжелыми, и не позволять пациенту встать с постели в течение нескольких дней.
Дополнительная информация:
Этот синдром трудно диагностировать, поскольку рвота является симптомом многих заболеваний. СЦР – это диагноз исключения, врач должен быть уверен, что никаких других причин рвоты у этого пациента нет. Лечение СЦР обычно включает в себя симптоматические препараты, облегчающие течение приступов, и изменение образа жизни, предотвращающее их повторное появление. Чаще всего используются лекарственные препараты из группы противорвотных и противомигренозных лекарств.
Симптомы
Симптомы синдрома циклической рвоты включают в себя:
- Приступы тяжелой рвоты: рвота повторяется несколько раз в час и длится от нескольких часов до 1 недели
- Три или более таких приступов, возникавших без видимой причины за прошедший год
Во время приступа СЦР пациент также может испытывать:
В межприступный период, как правило, у пациентов нет никаких симптомов неблагополучия. Однако, некоторые пациенты испытывают тошноту (от легкой до умеренной степени выраженности) или боли в конечностях между эпизодами СЦР.
Повторная многократная рвота может привести к тяжелому обезвоживанию организма, которое способно даже угрожать жизни пациента.
Симптомы обезвоживания включают в себя:
- Жажду
- Редкие мочеиспускания
- Бледность
- Выраженную слабость и разбитость
- сухость слизистых и кожи
Причины
Причины возникновения синдрома циклической рвоты неизвестны. В исследованиях удалось лишь выявить факторы, способные провоцировать новое обострение СЦР. К ним относятся:
- Простуда, аллергия или заболевания придаточных пазух носа
- Эмоциональный стресс или сильное волнение (особенно – у детей)
- Тревога или приступы паники (особенно – у взрослых)
- Некоторые продукты питания (чаще всего – шоколад и сыр)
- Прием чрезмерно большого количества пищи или еда перед сном
- Жаркая погода
- Физическое переутомление
- Менструация
- Морская болезнь или укачивание в транспорте
Дополнительная информация:
Выявление главных триггеров приступов СЦР у конкретного пациента является одной из главных задач терапии, поскольку снижение их воздействия способно резко снизить или даже прекратить рецидивы СЦР.
Факторы риска
Характер и степень связи между мигренью и синдромом циклической рвоты до сих пор неясны. Однако у многих детей с СЦР в семейном анамнезе имеются случаи мигрени или СЦР. У многих детей с возрастом приступы СЦР сменяются приступами мигрени. Однако, у взрослых людей связь между синдромом циклической рвоты и мигренью обычно слабая.
Хроническое употребление марихуаны (конопли) также является важным фактором, провоцирующим синдром циклической рвоты.
Осложнения
Синдром циклической рвоты может вызывать следующие осложнения:
- Обезвоживание. Многократная рвота приводит к массивным потерям воды и солей из организма. В тяжелых случаях дегидратация может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии.
- Поражение пищевода (эзофагит). Желудочная кислота, которая содержится в рвотных массах, способна повреждать трубку, соединяющую рот и желудок (пищевод). Иногда повреждения пищевода настолько сильны, что он начинает кровоточить.
- Кариес. Кислота в рвотных массах может разъедать зубную эмаль, приводя к кариесу и хроническому дурному запаху изо рта.
Как подготовиться к приему у врача?
Это заболевание может лечить как терапевт (педиатр), так и гастроэнтеролог. Если у Вас или у Вашего ребенка в настоящее время имеется приступ СЦР, это может потребовать немедленной госпитализации. В остальных случаях у Вас будет время подготовиться к визиту к врачу заранее.
Вот некоторая информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече с доктором и сориентироваться, каких действий вам следует от него ожидать.
Что вы можете сделать, чтобы помочь Вашему врачу:
- Записывайте свои симптомы в блокнот, особенно – время и кратность рвоты; типичные причины начала приступа рвоты; частоту возникновения рвоты и любые признаки, которые Вы считаете характерными для своей болезни.
- Записывайте ключевую медицинскую информацию. В том числе, те диагнозы, которые Вам выставлялись ранее.
- Записывайте ключевую личную информацию. В том числе, изменение своих диетических привычек, даты тяжелых стрессов и волнений – как положительных, так и отрицательных (если речь о Вашем ребенке – его стрессы и волнения).
- Принесите врачу полный список всех лекарств, а также всех витаминов, пищевых добавок и т.д., которые в ближайшее время принимали Вы, или Ваш ребенок.
- Запишите заранее вопросы, которые Вы бы хотели задать своему врачу.
Вопросы врачу
Вот некоторые основные вопросы, которые, возможно, Вам захочется задать своему врачу:
- Какова наиболее вероятная причина возникновения этих симптомов?
- Нужны ли какие-либо дополнительные обследования, чтобы исключить другие причины повторной рвоты?
- Как Вы думаете, эта болезнь скоро пройдет, или она будет беспокоить меня длительное время?
- Какие лечебные процедуры вы рекомендуете?
- Какие лекарственные препараты могут помочь?
- Какие диетические ограничения и изменения образа жизни могут быть полезны?
Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу.
Что можно ожидать от врача
Будьте готовы ответить на вопросы Вашего врача, например:
- Как давно у Вас (у Вашего ребенка) начались эти симптомы?
- Как часто повторяются эпизоды тяжелой рвоты, сколько эпизодов рвоты обычно случается за приступ?
- Какова была продолжительность последнего приступа?
- Испытываете ли Вы (Ваш ребенок) боли в животе во время приступа?
- Есть ли какие-либо признаки, по которым Вы можете определить, что очень скоро начнется новый приступ: потеря аппетита, ощущение необычной усталости; есть ли какие-либо провоцирующие факторы – такие, как сильные эмоции, другие заболевания или начало менструации?
- Не было ли у Вас (у Вашего ребенка) или в Вашей семье случаев психических заболеваний? Случаев тяжелых соматических заболеваний?
- Какое лечение принимаете Вы (или Ваш ребенок) по причине других заболеваний, в том числе – безрецептурные препараты, БАДы, народные средства, фитотерапию и гомеопатию?
- Какие средства и способы облегчения симптомов приступа СЦР Вы обычно используете, и насколько они эффективны?
- Имелись ли у Вас или у Вашего ребенка эпизоды сильных головных болей?
- Имеются ли случаи СЦР и/или мигрени в Вашей семье?
Что Вы можете сделать в ожидании врача
Если Вы обратитесь с этой проблемой к врачу в момент приступа рвоты, то врач, скорее всего, запишет вас на прием в кратчайшие сроки. Если же в данный момент обострения нет, то может быть показана выжидательная тактика.
В это время Вам следует по возможности больше отдыхать, увеличить потребление жидкости и калорийной пищи (после многодневного эпизода рвоты и отсутствия аппетита), а также избегать напитков, содержащих кофеин.
Дополнительные методы обследования
Как уже было сказано выше, СЦР бывает довольно трудно подтвердить. Не существует надежных анализов или диагностических тестов, подтверждающих такой диагноз, и верифицировать СЦР можно лишь единственным способом – исключить все другие причины рвоты, а их очень много. Соответственно, объем дополнительных методов обследования будет очень зависеть от особенностей Ваших симптомов и анамнеза.
Врач начнет с подробных вопросов о Вашем анамнезе (или анамнезе Вашего ребенка), и проведения стартовых методов обследования.
После этого, исходя из полученной информации, врач может рекомендовать:
Визуализирующие желудочно-кишечный тракт исследования: фиброэндоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и тд. С помощью этих исследований врач исключит органическую патологию органов пищеварения и не только.
Лабораторные анализы крови, чтобы проверить функцию щитовидной железы, а также исключить другие метаболические заболевания
МРТ головы, чтобы исключить наличие опухоли головного мозга и других расстройств центральной нервной системы
Другие анализы и тесты – при наличии обоснованных подозрений на заболевание, которое может быть причиной Ваших эпизодов рвоты.
Лечение синдрома циклической рвоты
Не существует никакого этиотропного лечения синдрома циклической рвоты, поэтому терапия фокусируется на подавлении симптомов обострений и профилактики рецидивов.
Врач может назначить Вам или Вашему ребенку:
Иногда выраженный эффект при приступе СЦР может быть достигнут приемом тех же препаратов, которыми принято лечить мигрень. Особенно показаны противомигренозные препараты людям с частыми рецидивами СЦР.
Поведенческая терапия
По данным исследований, примерно у половины людей с СЦР имеются также симптомы депрессии или патологической тревожности. Однако степень и характер взаимосвязи СЦР и депрессии на данный момент остаются неясными. Основываясь на таких симптомах, врач может назначить вам или вашему ребенку поведенческую терапию.
Изменения образа жизни и домашние средства лечения
Ряд изменений образа жизни могут способствовать облегчению течения синдрома циклической рвоты. Прежде всего, людям с СЦР необходимо нормализовать сон – он должен быть спокойным, комфортным и достаточным. Это полезно не только как профилактическая мера, но и во время начавшегося приступа – больной должен оставаться в темной тихой комнате и как можно больше спать.
Когда период повторных рвот закончился, очень важно пить воду и жидкости, восполняющие потери электролитов (пероральные регидратационные препараты). Если самочувствие совершенно нормальное, и обычная пища не вызывает тошноты или рвоты, диеты не требуется. В противном случае следует в первые дни соблюдать щадящую диету, постепенно и осторожно расширяя рацион питания.
Если приступы рвоты провоцируются стрессом или волнением, то во время бессимптомного интервала постарайтесь научиться избегать стрессов и сохранять спокойствие. Также бывает полезным перейти на шестиразовое питание малыми порциями вместо трехразового крупными порциями.
Альтернативная медицина
Альтернативная медицина и некоторые околомедицинские методики могут быть полезны в предотвращении приступов рвоты, хотя ни один из этих методов лечения не изучался в строгих научных исследованиях. К таким методам, например, относятся:
Обучение биологической обратной связи – это может помощь управлять стрессом, и, как следствие, снизить риск приступа СЦР.
- Прием L-карнитина.
- Прием Коэнзима Q10 (убихинона).
L-карнитин и коэнзим Q10 может помочь вашему организму преодолеть трудности в преобразовании пищи в энергию (митохондриальные дисфункции). Некоторые исследователи считают, что именно митохондриальная дисфункция может быть главным фактором, вызывающим как синдром циклической рвоты, так и мигрень.
Однако, прежде чем принимать какие-либо пищевые добавки, следует убедиться, что они совместимы с препаратами, которые уже назначены врачом, и по возможности обсудить с врачом целесообразность и безопасность их приема в вашем случае. Следует также знать, что у некоторых людей прием L-карнитина и коэнзима Q10 способен усиливать тяжесть течения СЦР.
Общие меры
Поскольку приступы СЦР случаются внезапно, Вы не можете знать заранее, когда это произойдет. Это особенно беспокоит детей, поскольку приступ, возникший перед другими детьми, может стать причиной стигматизации и насмешек.
Как ребенок, так и взрослый человек, могут извлечь пользу из общения с другими пациентами, страдающими СЦР, перенять их положительный опыт и учесть их ошибки. Поинтересуйтесь у своего врача о наличии групп психологической поддержки пациентов с СЦР в вашем городе.
Предотвращение приступов
Многие люди, страдающие СЦР, прекрасно знают, что вызывает у них приступ. Без всяких подсказок со стороны врача они стараются избегать этих триггеров.
Если эпизоды возникают чаще, чем раз в месяц, или требуют регулярной госпитализации, то Ваш врач может рекомендовать профилактический прием лекарственных препаратов. Изменения образа жизни также может Вам помочь, в частности:
- Достаточный сон
- Избегание волнительных и стрессовых событий
- Избегание приема некоторых продуктов питания (например, сыра и шоколада)
- Уменьшение объема пищи за один прием за счет увеличения частоты приемов пищи
Автор: Бутрий Сергей Александрович
Источник