Рвота беременных этиология патогенез клиника диагностика лечение
Рвота беременных
(emesis
grawidarum).
Из ранних токсикозов беременных наиболее
часто встречается рвота беременных.
Следует отметить, что в первые месяцы
беременности у многих женщин бывают
тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает
не каждый день и на состоянии беременности
не отражается. Такая рвота к токсикозам
беременных не относится, и беременные
в лечении не нуждаются.
К токсикозам
беременных относят рвоту, которая бывает
не только по утрам, а повторяется
несколько раз в день, даже после приема
пищи. Рвота беременных сопровождается
тошнотой, понижением аппетита, изменением
вкусовых и обонятельных ощущений.
В соответствии с
тяжестью заболевания и степенью
изменений, возникающих в организме,
различают следующие формы рвоты
беременных: 1) легкую, 2) умеренную
(средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту
(тяжелая форма). Все эти формы являются
различными стадиями единого развивающегося
патологического процесса, который
может прогрессировать или закончиться
в первой фазе. Легкая рвота соответствует
фазе функциональных сдвигов в нервной
системе (фаза невроза), форма средней
тяжести — фазе интоксикации (фаза
токсикоза), тяжелая форма характеризуется
возникновением дистрофических
процессов (фаза дистрофии).
Легкая рвота.
При данной
форме рвоты изменения в организме
беременной в основном сводятся к
функциональным сдвигам в нервной
системе. Наблюдаются понижение
активности нервных процессов в коре
большого мозга, повышение возбудимости
подкорковых центров, нарушение функций
вегетативного отдела нервной системы;
выраженные нарушения обмена и функций
других органов отсутствуют. Основным
и почти единственным симптомом заболевания
является рвота, сопровождающаяся
тошнотой и понижением аппетита;
нередко проявляется склонность к острой
и соленой пище. Рвота повторяется
несколько раз (2—4) в день, преимущественно
после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи
удерживается и значительного похудания
беременных не наблюдается. Общее
состояние обычно не нарушается,
температура нормальная, пульс может
быть несколько учащен (до 90 в минуту),
артериальное давление держится в
пределах нормы. Изменения в морфологическом
составе крови отсутствуют, диурез
нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое
настроение, сонливость, упадка сил
нет. Рвота наблюдается в первые 2 — 3 мес
беременности, легко поддается лечению
или проходит самопроизвольно. У 10—15%
беременных рвота усиливается и токсикоз
переходит в следующую фазу.
Умеренная (средней
тяжести) рвота. В этой
фазе токсикоза изменения функций нервной
системы усиливаются, возрастает степень
вегетативных нарушений, появляются
расстройства в углеводном и жировом
обмене, в результате чего возникает
кетоацидоз. Могут возникнуть изменения
в деятельности желез внутренней
секреции — гипофиза, коры надпочечников,
желтого тела и др., способствующие
дальнейшим нарушениям обмена веществ.
Клиническая картина токсикоза
характеризуется учащением рвоты (до 10
раз и больше в сутки), возникающей
независимо от приема пищи. Рвота нередко
сопровождается слюнотечением, которое
может достигнуть значительной степени.
Беременная худеет, наступает истощение.
Температура тела субфе-брильная (не
выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью
к тахикардии (90—100 в минуту), кожа
суховатая; возникают значительная
слабость и апатия. Диурез понижается,
нередко наблюдается переходящая
ацетоурия. Язык обложен, суховат,
появляются запоры. В крови значительных
изменений нет, возможно некоторое
снижение количества эритроцитов и
гемоглобина, а также уменьшение
содержания хлоридов. При правильном
лечении в условиях стационара рвота
прекращается и нарушения нервной,
эндокринной и других систем постепенно
исчезают. Иногда возникают рецидивы
рвоты, требующие повторных курсов
лечения. После исчезновения признаков
токсикоза беременность развивается
нормально. В редких случаях умеренная
рвота переходит в следующую стадию —
чрезмерную рвоту.
Чрезмерная
(тяжелая) рвота (huperemesis
gravidarum).
При правильной организации
лечебно-профилактической помощи
беременным встречается редко. Чрезмерная
рвота — тяжелое общее заболевание,
характеризующееся нарушением функций
важнейших систем и органов. При этой
форме токсикоза рвота является одним
из множества симптомов, возникновение
которых связано со значительным
нарушением функции нервной системы,
желез внутренней секреции, печени,
почек и других органов. При чрезмерной
рвоте нарушается не только углеводный
и жировой, но также и минеральный обмен,
возникают гиповитаминоз, накопление
в организме токсически действующих
продуктов нарушенного обмена веществ;
изменяется кислотно-основное состояние,
возникает метаболический ацидоз.
Нередко наблюдаются дистрофические
изменения в печени, почках и других
органах.
Общее состояние
тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия
(иногда чрезмерная раздражительность),
головная боль, резкое отвращение к пище,
рвота до 20 раз и более в сутки (возникает
не только днем, но и ночью); не удерживается
не только пища, но и вода. Нередко к рвоте
присоединяется слюнотечение, значительно
отягощающее состояние беременной. При
безуспешном лечении происходит
резкое истощение, масса тела быстро
уменьшается, подкожный жировой слой
исчезает. Кожа становится сухой и
дряблой, язык обложен, изо рта отмечается
запах ацетона, наблюдается сухость
слизистой оболочки губ. Живот впалый,
иногда болезненный при пальпации.
Температура тела субфебрильная, но
может повышаться до 38 °С и выше, возникают
выраженная тахикардия (100—120 ударов в
минуту) и гипотония. Суточный диурез
снижен, в моче обнаруживаются ацетон,
нередко появляются белок и цилиндры.
В крови возрастает содержание остаточного
азота, снижается количество хлоридов,
нередко увеличивается концентрация
билирубина. Может повышаться
гемоглобин, что связано с обезвоживанием
организма. При чрезмерной рвоте иногда
возникает желтушное окрашивание склер
и кожи вследствие поражения печени. При
безуспешном лечении и ухудшении
течения заболевания нарастают все
признаки интоксикации и дистрофии,
усиливается апатия, возникает кома;
возможен смертельный исход, если
своевременно не предприняты соответствующие
лечебные мероприятия.
Прогноз становится
особенно тяжелым при появлении
совокупности следующих симптомов:
стойкая тахикардия, повышение температуры,
олигурия с протеинурией и цилиндрурией,
желтуха, значительные нарушения функций
нервной системы.
Диагностика рвоты
беременных обычно не представляет
трудностей. Диагноз становится ясным
при учете возможности возникновения
типичных заболеваний, при которых может
возникнуть рвота (инфекционные болезни,
интоксикация, заболевания желудка,
головного мозга и др.).
Лечение рвоты
беременных проводится в стационаре,
где возможно тщательное обследование
и систематическое лечение. Комплекс
лечебных мероприятий предусматривает:
а) воздействие на нервную систему с
целью восстановления ее нарушенных
функций; б) борьбу с голоданием,
обезвоживанием и интоксикацией
организма; в) лечение сопутствующих
заболеваний; г) восстановление обмена
веществ и функций важнейших органов.
Особое значение
имеют меры воздействия на центральную
нервную систему, способствующие
восстановлению корковой динамики и
вегетативных нарушений.
В стационаре
создают условия эмоционального и
физического покоя, что нередко приводит
к прекращению рвоты без дополнительного
лечения. Рвота может возобновиться,
если больную выписывают преждевременно.
В палате не следует помещать более одной
беременной, страдающей рвотой, так как
у выздоравливающих может наступить
рецидив заболевания при виде рвоты у
другой больной. Большое значение имеют
хороший уход, тишина, длительный сон;
терпеливое убеждение женщины в том, что
рвота обычно проходит бесследно и
беременность развивается нормально.
Имеются сообщения об успешном применении
психотерапии и внушения в состояния
гипноза. К методам воздействия на нервную
систему относится лечение бромидом
натрия и кофеином. Применение этих
препаратов способствует восстановлению
нарушенной корковой динамики и
взаимоотношений между корой и подкоркой.
Бромид натрия можно вводить в виде
микроклизм (30—50 мл 4% раствора один
раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10%
раствора 2 раза в день подкожно. Если
больная удерживает пищу, кофеин назначают
внутрь (0,1 г 1—2 раза в день). Изучается
действие иглоукалывания.
Применяют аминазин,
оказывающий выраженное противорвотное
и седа-тивное действие. Если больная
удерживает часть пищи и воду, аминазин
рекомендуется назначать внутрь в
таблетках или драже (аминазина 0,025 г,
глюкозы 0,5 г) по 1 — 2 таблетки 2 раза
в день. При чрезмерной рвоте аминазин
применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора
аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора
новокаина 1 — 2 раза в день) или внутривенно.
Внутривенно капельным способом вводят
1 — 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с
500 мл 5% раствора глюкозы однократно в
течение суток. Как только в состоянии
больной наступает улучшение, аминазин
вводят внутрь. Лечение продолжается
7 — 8 дней. Хорошее противорвотное
действие оказывает этаперазин, назначаемый
внутрь по 0,002 — 0,004 г 2—3 раза в день. При
лечении аминазином и этаперазином
нужно внимательно следить за уровнем
артериального давления. После
внутримышечного и внутривенного введения
аминазина больная должна лежать (возможен
ортостатический коллапс).
Для лечения рвоты
беременных применяют и другие средства:
пропазин внутрь (по 0,025 г 1 — 2 раза в
день), дроперидол (при наличии
анестезиолога), новокаин внутривенно
(ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид
кальция внутривенно (10 мл 10% раствора),
гормоны коры надпочечников, АКТГ,
пред-низолон и др., витамины (С, Bi,
Bg,
B12
и др.) и другие препараты. Имеются
сообщения об успешном применении
физиотерапии [индуктотерапия области
чревного (солнечного) сплетения,
эндоназальная гальванизация, центральная
электроаналгезия, электрофорез кальция
в область „воротника” или чревного
сплетения и др.].
Большое значение
имеет борьба с голоданием и обезвоживанием
организма. Больной дают разнообразную,
легкоусвояемую пищу, богатую витаминами.
При выборе блюд необходимо считаться
с ее желаниями. Пищу больная должна
принимать лежа, малыми порциями.
Тяжелобольных кормит медицинская
сестра. Если пища не усваивается,
назначают глюкозу внутривенно (30—50 мл
40% раствора) или добавляют ее к
изотоническому раствору хлорида
натрия, который вводят путем капельных
клизм. Капельные клизмы из изотонического
раствора хлорида натрия с глюкозой (на
1 л изотонического раствора 100 мл 40%
раствора глюкозы) применяют широко, так
как они предохраняют организм от
обезвоживания и способствуют усвоению
питательных веществ. Путем капельных
клизм вводят 1,5 —2 л изотонического
раствора хлорида натрия с глюкозой.
При длительном применении глюкозы
рекомендуется введение небольших
доз инсулина.
Назначают витамины
(прежде всего С и группы В) внутривенно
с глюкозой. Глюкозу вводят, кроме
того, внутривенно (20—40 мл 40% раствора
со 100—200 мл аскорбиновой кислоты).
Иногда вместо
изотонического раствора хлорида натрия
применяют растворы более сложного
состава (Рингера, Рингера—Локка, Тироде),
содержащие, кроме хлорида натрия,
ряд других солей.
Для устранения
метаболического ацидоза рекомендуется
вводить растворы гидрокарбоната
(бикарбоната) натрия внутривенно (100—150
мл 5% раствора) или в клизме.
При значительном
истощении прибегают к переливанию крови
(80— 10 мл одногруппной крови), вводят
центрированные растворы сухой плазмы.
После прекращения
рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее
лечение (витамины, ультрафиолетовое
облучение); после стационарного лечения
желательно направление в санаторий для
беременных.
Лечение рвоты
беременных обычно бывает успешным.
Хорошо поддаются лечению не только
легкая, но и средней тяжести рвота.
Чрезмерная рвота при правильном
применении комплексной терапии также
в большинстве случаев поддается
излечению. При безуспешном лечении
показано прерывание беременности. Не
рекомендуется продолжение беременности
при наличии непрекращающейся рвоты,
стойкого субфебрилитета, выраженной
тахикардии, прогрессирующего похудания,
протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии.
В таких случаях возможно возникновение
необратимых изменений, которые могут
привести к летальному исходу даже после
прерывания беременности.
СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
Слюнотечение
(ptyalismus)
наблюдается при рвоте беременных,
особенно при тяжелом течении этой формы
токсикоза. Однако слюнотечение может
проявляться и самостоятельно. Количество
выделяемой слюны может быть умеренным
или значительным: суточная саливация
может достичь 1 л и даже больше. Умеренное
слюнотечение угнетает психику больной,
но на состоянии ее заметно не отражается.
При выраженном слюнотечении возникает
мацерация кожи и слизистой оболочки
губ, понижается аппетит, ухудшается
самочувствие, больная худеет,
нарушается сон; вследствие значительной
потери жидкости возникают признаки
обезвоживания.
Лечение беременных,
страдающих слюнотечением, проводят в
основном аналогично лечению рвоты
(режим, психотерапия, физиотерапевтические
процедуры и др.). Рекомендуется лечение
в стационаре, где создаются условия
покоя, назначаются средства, регулирующие
функции нервной системы, и общеукрепляющие
(витамины, глюкоза и др.), способствующие
устранению сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется полоскание рта настоем
шалфея, ромашки, раствором ментола. При
сильном слюнотечении можно применять
атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для
предупреждения мацерации кожу лица
смазывают вазелином. Слюнотечение
обычно поддается лечению и после
выздоравливания беременность
развивается нормально.
Соседние файлы в папке на тел
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.
Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.
Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза.
Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.
Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).
· Рвота беременных(emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
1) I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.
2) II степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).
3) III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более). Беременные женщины не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.
Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре. Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанал-гезию. Длительность воздействия — 60—90 мин. Курс лечения состоит из 6— 8 сеансов. Инфузионная терапия в количестве 2—2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).
· Слюнотегение(ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно ка-пельно раствор Рингера—Локка, 5% раствор глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание раствора альбумина. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара.
· Дерматозы беременных— редкие формы раннего гестоза. Эта группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины Вх и В6, общее ультрафиолетовое облучение.
· Редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления — длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.
Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.
· Тетания беременных(tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
· Остеомаляция беременных(osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции — проявление гиповитаминоза D.
Отсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.
· Острая желтая атрофия пегени(atrophia hepatis flava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погибает. Весь процесс продолжается 2—3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает выздоровление.
· Бронхиальная астма беременных(asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.
Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.
Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.
Источник