Рвота при метастазах в головной мозг
Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — распространение раковых клеток в головном мозге из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:
- Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге;
- Метастазы в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
- Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;
Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест – нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.
Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг.
Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.
Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.
Почему возникают метастазы в головном мозге?
Метастазирование — довольно сложный процесс. Он состоит из нескольких этапов. Опухоль должна прорасти в соседние ткани, затем ее клетки отрываются и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Мигрируя с током крови, раковые клетки оседают в разных органах. Какое-то время они «дремлют», затем начинается бурный рост.
Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).
Клинические проявления метастазов
Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:
- локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
- общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.
К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.
У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.
У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.
Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, рвотой при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икотой, приводят к угнетению сознания вплоть до мозговой комы. Снижение частоты сердцебиений и дыханий при очень высоком «верхнем» систолическом давлении свидетельствуют о крайне высоком и чреватом гибелью внутричерепном давлении.
В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.
- Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
- Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.
У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.
Как диагностируют метастазы в головном мозге?
«Золотой стандарт» в диагностике метастатического рака головного мозга — магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время этого исследования получают изображения внутренних структур тела, используя сильное магнитное поле. По снимкам врач может судить о количестве, размерах, расположении метастатических очагов.
Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.
Лечение метастазов
Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.
Тактика лечения зависит от некоторых факторов:
- Количество, размер и расположение метастазов;
- Возможность удалить очаги хирургическим путем;
- Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
- Общее состояние больного;
- Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.
Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.
При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте – там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.
Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.
Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.
Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в Европейской клинике.
Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?
Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.
Врачи онкологи и реаниматологи Европейской онкологической клиники знают, как помочь пациенту с метастатическим раком. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.
Источник
А.М. ЗАЙЦЕВ, старший научный сотрудник микрохирургического отделения ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий, кандидат медицинских наук; М.И. КУРЖУПОВ, аспирант НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН
Смертность от рака
на втором месте
Число пациентов с метастатическим поражением головного мозга с каждым годом увеличивается. Это объясняется ростом числа онкологических больных, увеличением продолжительности их жизни и, следовательно, большей вероятности метастазирования. При этом уровень смертности от злокачественных новообразований занимает второе место, уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
До сих пор бытует мнение, что выявление внутримозговых метастазов является причиной отказа в дальнейшем в специальном лечении подобных онкологических больных. И действительно, до недавнего времени эти пациенты признавались инкурабельными, что приводило к быстрой их гибели. Но в последнее время подходы к лечению данной группы пациентов изменились, прежде всего, за счет интеграции нейрохирургии в онкологию, изменения взглядов на эту проблему, а также внедрения новых и совершенствования нейрохирургических методов лечения данной патологии.
Внутримозговые метастазы — наиболее часто встречающиеся интракраниальные опухоли взрослого населения. В России, по данным разных авторов, ежегодно выявляется около 100 тыс. новых случаев метастатических поражений головного мозга. Процентное соотношение встречаемости метастазов в головной мозг в зависимости от первичного очага, по результатам разных исследователей, заметно отличается.
Однако во всех работах на первом месте стоит рак легкого, затем по нисходящей — рак молочной железы, меланома, рак почки, колоректальный рак и другие локализации. Среди мужского населения России на первом месте стоят метастазы рака легкого, а у женского — рака молочной железы, причем 60% метастатического поражения головного мозга встречается у пациентов в возрасте 50—70 лет и старше.
По данным ряда авторов соотношение встречаемости одиночных и множественных метастазов колеблется в пределах 50%. У меланомы выражена явная тенденция к образованию множественных внутримозговых метастазов, а у рака почки — одиночных.
Развитие внутричерепной гипертензии в нейроонкологии связано со следующими причинами:
с наличием в полости черепа дополнительного объема — опухоли;
с перитуморозным отеком;
с нарушением оттока ликвора из желудочков мозга — либо за счет непосред-ственной окклюзии опухолью ликворных путей (например, 3-го или 4-го желудочков, водопровода мозга), либо за счет вторичной их окклюзии при дислокации мозга в тенториальное или большое затылочное отверстие. Повышение внутричерепного давления приводит к затруднению венозного оттока, к ишемии мозга, нарушению функции трансмембранных протеинов и формированию, в дополнение к перитуморозному, ишемического отека мозга. Это в свою очередь усугубляет внутричерепную гипертензию и формирует «порочный круг».
Симптомы местные,
отдаленные и общемозговые
Симптоматика метастазов в мозг делится на местную (локальную), «симптомы на отдалении» и общемозговую.
Местные симптомы обусловлены сдавлением или разрушением прилежащего к опухоли вещества мозга или черепных нервов. В зависимости от локализации такими симптомами могут быть: эпилептические припадки, галлюцинации, парезы, нарушения чувствительности, речи, обоняния, зрения, функции других черепных и спинальных нервов, «тазовых» функций.
«Симптомы на отдалении» являются наиболее грозными. Они обусловлены смещением мозга и сдавлением его стволовых отделов в вырезке намета мозжечка или большом затылочном отверстии. Возникают же подобные симптомы обычно на поздних, запущенных, угрожающих жизни стадиях заболевания. К ним относятся, например, так называемый четверохолмный синдром (парез взора вверх, нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва при тенториальном вклинении; боль в шее, «ригидность мышц затылка» и брунсоподобные приступы (брадикардия, рвота, нарушение сознания) при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Общемозговые симптомы (головная боль с характерным усилением к утру, тошнота и рвота, снижение памяти, критики, ориентировки вплоть до нарушения сознания, застойные диски зрительных нервов) обусловлены внутричерепной гипертензией. Также к общемозговым симптомам относят психические нарушения и изменения личности, но на характер этих нарушений в существенной степени влияет топика опухолевого процесса.
Конкретное сочетание тех или иных симптомов определяется локализацией, размерами опухоли, ее отношением к мозгу, гистологической характеристикой и «биологическим поведением».
Очаговые неврологические симптомы связаны с поражением определенной зоны головного мозга.
Основное лечение — хирургическое
Хирургическое лечение является основным методом лечения внутримозговых метастазов. Оно имеет ряд преимуществ по сравнению с облучением всего головного мозга (ОВГМ) или стереотаксической радиохирургией (СРХ). Подобные преимущества обусловлены следующими причинами:
Только хирургия может дать материал для гистологического исследования. Это важно потому, что у 5—11% онкологических пациентов одиночное поражение головного мозга не является метастазом.
Хирургическое лечение быстро купирует мозговую симптоматику, так как устраняется субстрат болезни, что приводит к уменьшению внутричерепного давления (ВЧД) и отека окружающего вещества мозга. Также не требуется длительное применение кортикостероидов, что необходимо при ОВГМ и СРХ.
В отличие от СРХ хирургическому лечению также подлежат опухоли больших размеров (>3 см в диаметре), опухоли с выраженным перифокальным отеком и пациенты с внутричерепной гипертензией.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что если возможно хирургическое удаление метастазов, независимо от того одиночные они или множественные, то хирургическое лечение является методом выбора. Если пациент не подходит под эти критерии, то рассматриваются паллиативные методы лечения.
Хирургическое лечение внутримозговых метастазов должно проводиться в нейрохирургическом отделении онкологического стационара, так как метастатическое поражение головного мозга это проявление системного заболевания.
В отличие от хирургии, при СРХ и ОВГМ невозможна гистологическая верификация опухоли. А следовательно, невозможна и выработка оптимальной тактики лечения. Mehta и соавторы показали, что при опухолях диаметром до 1,5 см (объем 2 см3) эффективность СРХ составляет 78%, а при опухолях объемом 10 см3, к сожалению, не более 50%.
В настоящее время медиана продолжительности жизни у пациентов без лечения составляет приблизительно 1 месяц, при добавлении кортикостероидов — 2 месяца, после облучения всего головного мозга?— 3—6 месяцев и 12—16 месяцев, если используются хирургия или радиохирургия в сочетании с облучением всего головного мозга.
Такие больные — не инкурабельные
С 2007 года в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.?П.А.?Герцена ведется работа по разработке методов комплексного лечения метастатического поражения головного мозга. Результаты наблюдения показывают перспективность лечения данной группы больных, где в собственных наблюдениях отмечен длительный безрецидивный период у больных, подвергшихся комплексному или комбинированному лечению, который достигает 3-х лет.
Исходя из собственного опыта, а также учитывая мировые данные, мы рекомендуем всем пациентам, у которых отмечено метастазирование первичного очага, а также пациентам с опухолями, имеющими высокую вероятность метастатического поражения головного мозга (рак легкого, рак молочной железы, меланома, рак почки), проводить МРТ головного мозга с контра-стным усилением.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с внутримозговыми метастазами — это не группа инкурабельных больных, а группа пациентов нейрохирургического отделения онкологического учреждения, где возможен мультидисциплинарный подход к лечению.
Новые данные показывают, что заболеваемость внутримозговыми метастазами увеличивается в результате более длительного выживания больных раком по причине повышения качества лечения, старения населения, лучшей осведомленности о заболеваниях и более точной диагностики. До двух третей всех метастатических поражений головного мозга проявляются при жизни онкологических больных. Симптоматика связана с развитием сдавления вещества головного мозга и повышением внутричерепного давления.
В опубликованных исследованиях показано, что у 89—93% больных раком выявленные интракраниальные образования являются внутримозговыми метастазами. Также отмечено, что в 20% случаев выявление внутримозговых метастазов синхронно с выявлением первичного очага. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением в настоящее время признана наиболее информативной методикой оценки анатомических особенностей и распространенности опухолей головного мозга, структурных изменений в ткани опухоли и окружающем мозговом веществе.
Современная техника микрохирургии, компьютерная навигация, интраоперационная ультразвуковая диагностика, картирование коры мозга, оптимизация хирургических доступов позволяют оперировать опухоли глубинных локализаций.
От 80—85% внутримозговых метастазов локализуются в больших полушариях, 10—15% — в мозжечке и 3—5% — в стволе мозга.
Источник