Рвота при пилоростенозе у детей
Аномальное развитие пилорического отдела желудка при пилоростенозе выражается в его сужении. При этом пища, поступающая по пищеводу, накапливается у места стеноза и с трудом проходит в тонкий кишечник. В результате ребенок плохо набирает вес. И хотя чаще всего срыгивания и колебания веса грудничка — это нормальные явления роста ребенка, важно уметь распознавать признаки пилоростеноза. При своевременном обращении к врачу эта аномалия успешно и без последствий корректируется.
Пилоростеноз у детей: причины болезни
Причины развития пилоростеноза у новорожденных детей пока не установлены. Возможно, на появление аномалии влияют особенности течения беременности, эндокринные заболевания будущей мамы, прием некоторых лекарств в первом триместре. Доказано, что младенцы мужского пола болеют в 4 раза чаще девочек.
Причина болезни — замещение части мышц или всего пилорического отдела желудка соединительной тканью. Такой тип ткани не способен растягиваться в ответ на поступление еды, а выходное отверстие (привратник) сужается и не пропускает пищу в тонкий кишечник.
Как распознать пилоростеноз: симптомы начинаются с рвоты
Заметить симптомы болезни родители могут, начиная с двух- или трехнедельного возраста. Очень важно вести наблюдения за набором веса, самочувствием, соответствием развития возрастным нормам.
При непроходимости отдела желудка малыш много срыгивает, причем с развитием пилоростеноза срыгивание переходит в рвоту. Практически все молоко или смесь, полученные ребенком, не усваиваются. Дети голодают, что приводит к необратимым последствиям.
Основные проявления пилоростеноза:
- сильная, резкая рвота «фонтаном»;
- количество рвотных масс соответствует объему полученного ребенком молока;
- рвота у детей начинается примерно через 10-15 минут после еды, с постепенным удлинением интервала между едой и приступом;
- прием пищи часто вызывает мучительные колики, дети беспокойны, плачут, живот вздут. После рвоты наступает облегчение;
- рвотные массы состоят из створоженного молока/молочной смеси, без следов желчи;
- признаки дефицита витаминов, минералов и питательных веществ. Развитие ребенка замедляется, он плохо набирает вес, худеет, выглядит подавленным, более подвержен инфекциям;
- потеря веса прогрессирует, масса тела может быть неизменной или увеличиваться незначительно, показатели значительно отстают от возрастных норм;
- снижается количество мочи, несмотря на включение воды в рацион, начинается обезвоживание, кожа становится сухой, теряет упругость, родничок «западает»;
- стул редкий, кал выглядит суховатым, начинаются запоры.
В некоторых случаях клиническая картина пилоростеноза не выраженна, к примеру, рвота может принимать вид частых срыгиваний. Основные признаки в этом случае — несоответствие набора веса возрастным нормам, проблемы с выделением мочи и кала.
Диагностика пилоростеноза у детей
Первичная диагностика основывается на симптомокомплексе. Родителям, заметившим у малыша проявления пилоростеноза, следует незамедлительно обратиться к педиатру.
Сначала доктор дифференцирует пилоростеноз от пилороспазма — схожего по проявлениям заболевания. При неосложненном пилороспазме незрелая нервная система ребенка реагирует на прием пищи или внешние раздражители сжатием мускулатуры в привратнике желудка. Однако это временное сжатие, хотя и вызывает обильные срыгивания и даже рвоту, не влияет на набор веса, количество мочи и качество стула. Пилороспазм проходит при изменении диеты (меньшее количество молока и частые кормления), коррекции спазмолитиками и другими лекарствами. Как только организм малыша научится правильно принимать и переваривать пищу, симптомы исчезнут.
Опытные врачи начинают диагностику с изучения истории появления симптомов и пальпации области живота. При прогрессирующей болезни место сужения визуально заметно после приема ребенком пищи или воды. Молоко, которое не проникает в нижние отделы желудка, скапливается и место сужения становится заметным на поверхности живота в виде вздутия.
В спорных случаях и для окончательного подтверждения диагноза используют методы ультразвуковой диагностики и контрастной рентгенографии.
Лечение пилоростеноза: лекарства не помогут
Чем раньше диагностирован пилоростеноз и принято решение о лечении — тем лучше. Прогрессирующее изменение тканей на последних этапах полностью перекрывает поступление не только молока или смеси, но и воды в организм. Привратниковое отверстие может сужаться до миллиметра, не оставляя шансов на попадание еды в нижние отделы.
Организм ребенка в таком случае не может функционировать в нормальном режиме. Появляются эрозивные изменения слизистой. При постоянной рвоте массы могут попасть в легкие и привести к аспирационной пневмонии или удушью. Недополучение ребенком питательных веществ приводит к последствиям длительного голодания: дистрофии, остеомиелиту, резкому снижению иммунитета и летальному исходу.
Большинство родителей боятся оперативного вмешательства в организм малыша, однако в случае с пилоростенозом это единственный вариант. Подобные аномалии развития невозможно скорректировать лекарствами или процедурами. Не стоит тянуть с началом хирургического лечения, последствия прогрессирующего пилоростеноза намного серьезнее.
При правильной подготовке операция по изменению участка желудка пройдет быстро и без последствий. Болезнь сразу же отступит, ребенок начнет получать питание в нужном объеме, развиваться соответственно возрасту. Прогноз хирургического вмешательства при пилоростенозе благоприятный, а подросший младенец и не вспомнит, что происходило в столь ранний период детства.
К сожалению, профилактика пилоростеноза у детей невозможна. Состояние здоровья будущей мамы, соблюдение гигиены беременности, следование врачебным советам несомненно влияют на правильное внутриутробное развитие плода. Однако стопроцентного способа избежать развития аномалий не существует. К счастью, при своевременном обнаружении лечение пилоростеноза приводит к положительным результатам. Главное — вовремя обнаружить симптомы недуга и обратиться к врачу.
Источник
Также:
врожденный гипертрофический стеноз привратника
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Врожденный гипертрофический пилоростеноз (Q40.0)
Разделы медицины:
Врожденные заболевания, Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Врожденный пилоростеноз (врожденный гипертрофический пилоростеноз, врожденный гипертрофический стеноз привратника) – врожденное сужение
пилорического канала
вследствие порока развития всех слоев пилорического отдела желудка с утолщением слизистой оболочки в пилорическом отделе, нарушением иннервации мышц привратника и избыточным разрастанием в них соединительной ткани.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
При классификации указывают степень нарушения проходимости пилорического канала, отмечают наличие осложнений (желудочный пневматоз, дегитдратация и ее тип, эрозии желудка и пищевода).
Этиология и патогенез
Является мультифакториальным заболеванием, определенную роль в развитии которого играет наследственная предрасположенность.
Может возникать вследствие внутриутробных вирусных инфекций (цитомегаловирусная, герпетическая), а также
гестоза
, стрессов и других воздействий среды на организм матери.
Морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала до 3-7 мм (норма 1-2 мм). У здоровых детей первых недель жизни
привратник
имеет округлую форму, напоминающую луковицу и розовый цвет. В случае пилоростеноза он удлиняется и приобретает форму оливы, хрящевую плотность и белый цвет.
Гистологически выявляется
гипертрофия
мышечных волокон (в основном циркулярного слоя), соединительнотканные перегородки утолщаются, возникает отек, а позже – склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительнотканных структур.
Эпидемиология
Врожденный пилоростеноз встречается в популяции с частотой от 0,5:1000 до 3:1000. При этом частота случаев данного заболевания у мальчиков(1:150) значительно превосходит этот показатель у девочек (1:750). На 1 случай врожденного пилоростеноза у девочек приходится 4-7 случаев у мальчиков.
Факторы и группы риска
Существует установленная связь между кровным родством родителей и частотой случаев врожденного гипертрофического пилоростеноза. Чаще этот порок встречается у первого ребенка.
В 6,9% случаев семейно-наследственная предрасположенность выявлена. При наличии в семье больного мальчика риск для будущих братьев составляет 4%, для сестер – 3%. Для будущих братьев и сестер больной девочки риск составляет соответственно 9 и 4%.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Заболевание имеет постепенное развитие.
В возрасте 2-3 недель у ребенка появляется срыгивание, которое на 3-4-й неделе жизни переходит в обильную рвоту. Рвотные массы в ранние сроки иногда могут содержать примесь желчи, но по мере нарастания степени сужения привратника желчь в рвотных массах исчезает. Далее появляется рвота “фонтаном”, когда объем рвотных масс превышает объем последнего кормления. Рвотные массы имеют кислый, застойный запах.
Ребенок теряет в весе, у него истончается подкожная клетчатка, через короткий промежуток времени он начинает весить меньше, чем при рождении. Дистрофия с типичной клинической картиной неуклонно прогрессирует. В организме развивается дефицит микроэлементов (железо, кальций, фосфор) и витаминов.
Заболевание может иметь острое течение, с выраженными нарушениями
гомеостаза
. При этом потеря массы тела достигает 15-20%. Для ребенка характерны вялость, адинамия, кожа с серой окраской и выраженной мраморностью, тахикардия, редкие мочеиспускания, запоры (хотя может наблюдаться и диспептический, “голодный” стул). Поскольку ребенок теряет соляную кислоту и хлор, для этого заболевания характерен алкалоз.
Происходит развитие анемии, нарушение водно-электролитного обмена, сгущается кровь.
При тяжелом течении пилоростеноза могут возникать геморрагический синдром с желудочным кровотечением, катарально-геморрагический эзофагит и антральный гастрит.
Симптомы нарастают медленнее при недостаточности кардиального отдела желудка и рефлюкс-эзофагите: отмечаются частое срыгивание, реже наблюдается рвота “фонтаном”, менее выражены нарушения кислотно-основного состояния.
При осмотре ребенка отмечают:
– симптомы
гипотрофии
и обезвоживания;
– увеличение эпигастральной области по сравнению с запавшими нижними отделами живота;
– видимую глазом перистальтику желудка в виде песочных часов (особенно во время кормления). Вызвать перистальтику можно легким поглаживанием эпигастральной области.
– иногда удается пропальпировать утолщенный привратник.
Ребенок имеет скудный стул темно-зеленого цвета (из-за недостаточного поступления в кишечник молока и преобладания в химусе желчи и секрета кишечных желез).
Мочеиспускания редкие с уменьшенным количеством выделяемой мочи; моча концентрированная.
В результате рвоты могут появиться асфикция, аспирационная пневмония. К заболеванию могут добавиться такие гнойно-септические осложнения, как остеомиелит, пневмония, сепсис.
Диагностика
Подозрение на пилоростеноз должно появиться при наличии следующих симптомов:
1. Рвота “фонтаном” с 2-3 недельного возраста с постоянной частотой.
2. Количество молока, выделенного при рвоте, больше количества высосанного молока.
3. Резкое снижение массы тела – масса тела меньше, чем при рождении.
4. Значительно уменьшенное число мочеиспусканий (около 6).
5. Наличие тяжелых запоров (в большинстве случаев).
6. Появление симптома “песочных часов” после кормления.
7. Резкая бледность кожи.
8. Ребенок вялый, спокойный, состояние его прогрессивно ухудшается.
Инструментальная диагностика
Обязательные исследования: УЗИ и гастродуоденоскопия.
УЗИ позволяет увидеть пилорическую оливу в продольном и поперечном срезах, определить характер перистальтики желудка и наблюдать продвижение желудочного содержимого через пилорический канал.
В норме у детей первых месяцев жизни в желудке натощак отсутствует содержимое, длина привратника не превышает 18 мм, просвет пилорического канала хорошо визуализируется, толщина мышечного слоя стенки- не более 3-4 мм, диаметр привратника – не более 10 мм.
При гипертрофическом пилоростенозе во время проведения УЗИ натощак, в желудке обнаруживают большое количество жидкого содержимого, перистальтика глубокая, “перетягивающая”. При прохождении перистальтической волны пилорический канал ригиден и не раскрывается, его длина составляет в среднем 21 мм (от 18 до 25 мм), наружный диаметр привратника – 14 мм (от 11 до 16 мм).
На продольном срезе циркулярная мышца представлена двумя параллельными гипоэхогенными полосками, между которыми располагается эхогенная полоска слизистой оболочки. На поперечном срезе циркулярная мышца визуализируется в виде гипоэхогенного кольца вокруг эхогенного кружка слизистой оболочки. Толщина мышцы составляет в среднем 5 мм (от 3 до 6 мм).
ЭГДС в случае пилоростеноза позволяет выявить расширение желудка, резкое сужение и ригидность пилорического канала, нередко – недостаточность кардии. В желудке натощак часто находят жидкое содержимое, стенки желудка гипертрофированы, перистальтика усилена, либо желудок атоничен, на слизистой оболочке желудка могут быть обнаружены эрозии.
Дополнительные исследования
Рентгеновское исследование желудка с барием
Прямые рентгенологические признаки: изменение формы, величины и функции антропилорического отдела желудка.
Если сужение привратника выражено резко, в результате перистальтики желудка контрастное вещество заполняет только начальную часть пилорического канала, не проникая в двенадцатиперстную кишку (симптом “антропилорического клюва”). Стенка желудка нависает над суженным пилорическим каналом в основании “клюва”, в результате происходит своего рода инвагинация (внедрение) утолщенного привратника в просвет антрального отдела – симптом “плечиков” или “фигурной скобки”.
При менее выраженном
стенозе
на рентгенологическим изображении виден весь пилорический канал. Он значительно удлинен (симптом “усика”, или “жгутика”).
Симптом “параллельных линий”, которые образованы расширенными складками слизистой оболочки, является признаком, свидетельствующим о сужении пилорического канала из-за гипертрофии мышц и утолщения слизистой оболочки.
Выявление хотя бы одного из перечисленных прямых признаков позволяет считать диагноз врожденного гипертрофического пилоростеноза верифицированным.
Косвенные признаки указывают на изменения эвакуаторной функции, а также изменение картины распределения газа по петлям кишечника.
Наиболее значимые из них:
1. Уменьшение количества газа в петлях кишечника при растянутом желудке;
2. Сегментирующая учащенная перистальтика желудка, иногда по типу “песочных часов”: удлиненный и суженный привратник не сокращается. Даже при усиленных перистальтических сокращениях желудка, его содержимое не перемещается в двенадцатиперстную кишку в течение длительного времеми – симптом задержки эвакуации. Спустя 24-72 ч после приема бария его часть все еще наблюдается в желудке.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования: общий анализ крови, гематокрит, общий анализ мочи.
Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (калий, натрий, хлор, кислотно-основное состояние).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися упорной рвотой:
–
пилороспазм
;
– халазия и ахалазия пищевода;
– редкие пороки развития: сужение пищевода,
атрезия пищевода
, атрезия двенадцатиперстной кишики;
– гипоксически-ишемическое поражение ЦНС;
– адреногенитальный синдром;
– гипоальдостеронизм;
– менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания.
При врожденном предпилорическом стенозе наблюдается очень сходная с пилоростенозом клиническая картина, характеризующаяся высокой кишечной непроходимостью. Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ, ЭГДС, рентгенологического обследования.
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить пилороспазм. В отличие от пилоростеноза при пилороспазме:
– рвота с рождения, нерегулярная.
– количество высосанного молока больше, количества молока, выделенного при рвоте;
– масса тела ребенка на момент осмотра больше, чем при рождении, она соответствует норме или немного отстает (в большинстве случаев);
– число мочеиспусканий уменьшено умеренно (10-15),
олигурии
нет;
– возможны спастические запоры, но иногда стул самостоятельный;
– при приеме пищи не наблюдается видимая перистальтика желудка (в большинстве случаев);
– кожа не слишком бледная;
– ребенок криклив, его состояние существенно не нарушается.
В диагностике и дифференциальной диагностике стеноза и
дивертикула пищевода
ведущую роль играют эзофагоскопия и рентгенологическое обследование.
Причиной рвоты также могут выступать
удвоение пищевода
или
врожденный короткий пищевод
. Диагноз подтверждают с помощью ЭГДС и рентгенологического исследования, при этом нарушений со стороны привратника не выявляют.
Осложнения
Нарушение трофики, обезвоживание.
Лечение
В настоящее время основным методом лечения пилоростеноза является оперативный.
Хирургическое лечение
Когда диагноз установлен, всем детям проводят внеслизистую
пилоромиотомию
по Фреде-Рамштедту.
Предоперационная подготовка детей в тяжелом состоянии включает инфузионную регидратацию, коррекцию водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина, растворы аминокислот, панангин, аскорбиновая кислота, препараты кальция и витамины, физиологический раствор, раствор Рингера). В случае 12-часовой подготовке не назначают энтеральное питание. Когда необходима более длительная подготовка, ребенка кормят сцеженным грудным молоком или адаптированной смесью по 10 мл через 2ч.
Немедикаментозное лечение
В первые сутки после операции ребенка следует кормить сцеженным грудным молоком по 10-20 мл через 2ч, постепенно объем кормления увеличивается (на 100 мл каждые сутки). Перевод на кормление грудью возможен при улучшении состояния к 6-7 дню после операции.
Медикаментозное лечение
В первые дни после операции осуществляется инфузионная терапия растворами аминокислот, глюкозы, микроэлементов, витаминов. Это необходимо для коррекции метаболических нарушений и получения достаточного объема питания.
В комплексе лечения используют препараты, защищающие слизистую оболочку (Маалокс, Фосфалюгель и др.), витамины, биопрепараты (Бифиформ, Линекс), ферменты (Креон, Панцитрат и т.п.). В случае присоединения гнойно-септических заболеваний (пневмония, сепсис, остеомиелит) показано назначение антибактериальных средств.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении дети растут и развиваются соответственно возрасту.
Госпитализация
В отделение детской хирургии в плановом порядке.
Профилактика
Целесообразны проведение генетического консультирования, пренатальное выявление и лечение внутриутробных инфекций.
Информация
Источники и литература
- Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
- стр.292-301
- Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, руководство, Медицина, 1988
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник