Тошнит после эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия – это метод обезболивания, при котором препарат, снижающий чувствительность к боли, вводится не в мышцу и не в вену, а в позвоночник, точнее, в его эпидуральное пространство. В нем наблюдается большое количество нервных окончаний. При попадании в это пространство препарата с анестезирующим действием нервные окончания блокируются и перестают посылать в головной мозг импульсы-сигналы, в том числе и о боли. Такой метод еще называется перидуральным, а относится он к регионарной анестезии, дающей возможность обезболить определенные части тела, а не всего пациента полностью.

Обезболивающие препараты в перидуральное пространство вводят посредством люмбальной пункции. Для обезболивания родов лекарственные растворы вводят в пространство между первым и вторым позвонком поясничного отдела, а при кесаревом сечении, где обезболивание требуется более глубокое и продолжительное, анестезиолог выбирает пространство в диапазоне от 2 до 5 поясничного позвонка.

К несомненным достоинствам можно отнести избирательность действия анестезии — женщина сохраняет ясность ума и сознание, она может слышать и видеть все, что происходит, а также общаться с врачами. Если делают кесарево с применением такой анестезии, то помимо возможности услышать первый крик малыша, есть возможность раннего прикладывания малыша у груди, что положительно сказывается на лактации.

Сердечно-сосудистая система во время операции продолжает работать в штатном режиме, не наблюдается скачков артериального давления. Верхние дыхательные пути не раздражаются, как трубкой при общем наркозе.

К недостаткам такого метода обезболивания нужно относиться очень внимательно. Так, перидуральное обезболивание:

• имеет противопоказания;
• зависит в части результатов от квалификации и точности действий врача — неосторожные движения, ошибочные действия могут привести к тяжелым последствиям;
• имеет долгий латентный период — после введения препаратов в эпидуральное пространство позвоночника желаемый эффект наступает не сразу, а после 15–20 минут;
• примерно в 17% случаев регионарная анестезия не имеет нужного эффекта, бывает недостаточной или неадекватной;
• имеет после применения побочные эффекты — боль в спине, головные боли.

Исполнение процедуры требует от анестезиолога специальной подготовки и большой точности. После обработки наружных кожных покровов антисептиком женщину размещают на боку лежа или сидя с низко опущенной головой и плечами (спина «дугой»). Врач вводит в пространство между позвонками тонкую специальную иглу для люмбальной пункции. Преодолев связки, игла попадает в пространство, которое и называется эпидуральным.

Убедившись, что попадание точное (игла свободно входит и не встречает сопротивления), доктор вводит катетер и тестовую дозу препарата. Через несколько минут состояние женщины оценивают. Затем вводят остальную дозу препарата.

Перидуральная анестезия отнюдь не так безопасна, как может показаться на первый взгляд. Проникновение во внутреннее пространство позвоночника, имеет свои риски и может быть связано с различными осложнениями.

Так, у женщин со сниженной свертываемостью крови не исключено появление гематом в месте пункции с последующим проникновением крови в спинномозговую жидкость. Когда процедуру выполняет опытный врач, вероятность осложнений невысока. Но не слишком квалифицированный специалист, имеющий мало опыта, может травмировать твердые спинномозговые оболочки, а это может угрожать утечкой церебральной жидкости, расстройством функций центральной нервной системы.

Не исключена и другая травма — когда игла ранит субарахноидальное пространство позвоночника, расположенное чуть глубже, чем эпидуральное. В этом случае последствия могут быть более серьезными. У женщины в таком случае развивается судорожный синдром, она теряет сознание, фиксируются серьезные нарушения работы ЦНС. В самых сложных случаях может наступить временный или постоянный паралич нижних конечностей.

Нарушение целостности эпидурального пространства при пункции становится зачастую причиной длительных головных болей. Довольно ощутимо болит спина.

Утверждения о том, что такое обезболивание не оказывает влияния на ребенка, не соответствуют действительности. В кровь препараты проникают, правда, в меньше степени, поэтому дети в утробе тоже получают свою порцию анестетика, что иногда может стать причиной развития дыхательной недостаточности, гипоксии и нарушения сердцебиения новорожденного после рождения. Нужно отметить, что достоверных и точных данных о том, как «эпидуралка» действует на ребенка, не существует — этот вопрос еще находится в стадии изучения, информации мало, чтобы делать какие-то выводы.

Процедура сама по себе вызывает страх и психологический дискомфорт. Тяжелее всего приходится тем, кому предстоит плановое кесарево сечение. Помимо вполне понятых страхов за исход операции, женщины боятся и самого процесса, ведь им предстоит практически присутствовать на собственном хирургическом родоразрешении, а это довольно сложно.

Помимо этого, отмечаются и другие осложнения:

• возникновение сильной дрожи после введения препарата как реакция нервной системы;
• длительное онемение конечностей — со временем проходит;
• воспаление в месте пункции, занесение инфекции в спинномозговой канал;
• аллергическая реакция на препарат-анестетик;
• замедление процессов выработки грудного молока (под действием препаратов процессы лактации замедляются, молоко может появиться позднее).

При всех существующих рисках развития негативных последствий, эпидуральная анестезия все-таки считается довольно безопасной. Дело в статистике. Она гласит, что осложнения после применения такого метода снижения боли вызывает негативные последствия лишь в одном случае на 50 тысяч родов.

Факторами риска считаются игнорирование медперсоналом требований к противопоказаниям перидуральной анестезии, неумелые действия анестезиолога. Успех применения зависит в первую очередь от него, и только во вторую — от имеющего в роддоме современного оборудования для эпидуральной анестезии, соблюдения требований обработки и стерилизации инструментов. Сегодня стараются пользоваться одноразовыми стерильными комплектами игл, катетеров, что также снижает вероятность инфицирования.

Подавляющее большинство женщин, которые рожали с эпидуральной анестезией или выбирали ее для проведения кесарева сечения, остались довольны результатом и эффектом, но отмечают, что побочные эффекты все-таки были. В основном это касается тяжести в ногах, онемения конечностей, головных и спинальных болей, которые порой затягиваются на несколько недель после операции или физиологических родов с применением «эпидуралки».

Те, кому довелось испытать на себе действие нескольких видов наркоза, порой утверждают, что особых преимуществ эпидуральной анестезии перед общей не заметили. Кроме того, восстановление не было таким легким, как описывают анестезиологи перед операцией.

Гипотония

Гипотония является наиболее частым побочным эффектом при спинномозговой анестезии и вызвана прямым следствием венозного застоя и артериолярной дилятации, вызванной симпатической блокадой. Выраженность снижения кровяного давления зависит от выраженности симпатической блокады, интраваскулярного объема пациента и состояния сердечно-сосудистой системы. Сни­жение давления может быть уменьшено путем предварительного введения, по ме­ньшей мере, 250-500 мл кристаллоподобного раствора, однако, эти данные не достоверны.

Продолжение ниже ⇓

Поднятие ног помогает восстановить пару шейный кровоток, однако, опуска­ние головы во время спинального введения гипербарического раствора может привести к незапланировано высокому уровню блокады. Идеальным компромис­сом является сгибание операционного стола, поскольку ноги могут быть подня­ты, в то время как голова остается на прежнем уровне или приподнимается, что повышает венозный возврат с одновременной задержкой распространения сим­патической блокады.

Несмотря на то, что введение жидкости является средством выбора для кор­рекции нарушений, вызванных спинальной гипотонией, у пожилых пациентов или при ограничении резервных возможностей миокарда оно должно проводиться с осторожностью.

Брадикардия

Раннее распознавание этого осложнения является необходимым, так как превентивное или раннее лечение легче и менее драматично, чем компрессия грудной клетки в операционной. Использование от 0.4 до 0.6 мг атропина целесо­образно всякий раз, когда пульс замедляется ниже 60 ударов в минуту.

Тотальная спинномозговая анестезия

Термин тотальная спинномозговая анестезияиспользуется для обозначения си­туации, когда анестетик достиг шейного отдела. Этот уровень блокады обычно возникает непреднамеренно в результате неожиданных движений пациента, не­правильного позиционирования или неправильной дозировки. Основными по­следствиями являются потеря сознания, выраженная брадикардия, гипотония и остановка дыхания. Несмотря на то, что может отмечаться паралич диафрагмаль­ного нерва, остановка дыхания обычно развивается вследствие ухудшения кро­воснабжения ядра дыхательного центра. К счастью, при распространении местного анестетика так далеко в цефалическом направлении, концентрация пре­парата обычно снижается — двигательный паралич является ограниченным, а его течение коротким. Необходимо раннее распознавание этого осложнения для предотвращения остановки сердца и гипоксического повреждения органов.

Целесообразно принятие профилактических мер. После инъекции следует избегать значительных перемещений и положений с запрокинутой головой (при гипербарических растворах).

Тошнота

Часто сопутствующая высокой спинномозговой и эпидуральной анестезии тош­нота является мучительным, но все же относительно неопасным побочным эф­фектом. Она может возникать вследствие гипотонии, брадикардии или гипоксии. Часто тошнота возникает как последствие нарушения соотношения симпатиче­ского и парасимпатического тонуса внутренних органов, и атропин в этом случае является первым средством помощи. Если этот препарат не помогает, могут быть использованы противорвотные средства, например, 2 мг ондансетрона или 0.625 мг дроперидола. Препараты, вызывающие вазодилатацию, такие как хлорпромазин, не подходят, однако могут быть рекомендованы антигистаминные средства, производные фенотиазина или антагонисты серотонина.

Если спинномозговая анестезия выполнялась в связи с «полным» желудком, лечения тошноты сильными седативными средствами необходимо избегать. Это может привести к снижению респираторных рефлексов, что в свою очередь по­вышает риск аспирации рвотного содержимого.

Постспинальная головная боль

Этот тип головной боли возникает вследствие подтекания спинномозговой жид­кости через не закрывшееся пункционное отверстие твердой спинномозговой оболочки.

Профилактика — самое дешевое лечение. Число случаев головной боли мо­жет быть уменьшено путем использования у молодых пациентов эпидуральной анестезии. Если у молодых пациентов выполняется спинномозговая анестезия, следует использовать иглы с наименьшим диаметром и с закругленным срезом, обычно для этого используются иглы диаметром 25 или 27 G, с кончиком типа Whitacre. Пациенты должны быть предупреждены в отношении поднятия тяже­сти, планирования путешествия на воздушном транспорте сразу после выполне­ния спинномозговой пункции. Спинномозговая анестезия не противопоказана в амбулаторных условиях, однако если после процедуры пациент должен уехать на значительное расстояние от амбулаторного хирургического центра и его воз­вращение для формирования эпидуральной кровяной пломбы чрезвычайно за­труднительно, должны быть использованы другие методики.

Нейропатия

Повреждение нервов непосредственным введением препарата (при правильной дозе и концентрации) встречается исключительно редко. Не­смотря на то, что лабораторные исследования подтверждают, что нервная ткань может быть повреждена любым из местных анестетиков, в клинических условиях это происходит нечасто. Основная проблема в этом отношении связана с использо­ванием спинальных микрокатетеров, посредством которых через короткие промежутки времени вводятся повторные дозы, приводящие к созданию токсической концентрации в области конского хвоста. Такие катетеры должны использоваться с осторожностью, если они вообще должны использоваться.

Повреждение нерва может наблюдаться при непосредственном введении иглы в нервный корешок, что обычно вызывает выраженную парестезию во время проведения блокады.

Наличие подтвержденного неврологического нарушения не является проти­вопоказанием для проведения спинномозговой анестезии. В общем, использова­ние спинномозговой анестезии нежелательно при демиелинизирующих заболе­ваниях. Тем не менее, данных о том, что это ухудшает состояние, например, при рассеянном склерозе нет.

В отношении беспокойства о возможном развитии нейропатии данные в бо­льшом числе случаев показывают, что безопасность спинномозговой анестезии, прежде всего, зависит от ее правильного выполнения.

Боль в спине

Боль в спине в месте инъекции может быть связана с множественной выражен­ной периостальной травмой, однако более часто причина боли в спине после спинномозговой или эпидуральной анестезии является неспецифической и свя­зана с натяжением связок, которое отмечается при релаксации мышц спины. Это также наблюдается после общей анестезии в положении на спине, особенно, если она была выполнена на жестком плоском операционном столе. В любом случае согревание и отдых обычно приносят облегчение через 1-2 дня.

Снижение слуха

После спинномозговой анестезии описаны случаи транзиторного непродолжите­льного снижения слуха. Механизм этого явления неясен и может быть связан с временным снижением давления черепно-мозговой жидкости или тракцией внутричерепных нервов. Частота этого осложнения повышается при использова­нии игл относительно большого диаметра (22 по сравнению с 26 G). Это осложнение является временным и невыраженным, однако четко регистриро­ванным при аудиометрии и может явиться побочным эффектом, причиняющим беспокойство некоторым пациентам.

Эпидуральная или спинномозговая гематома

Несмотря на то, что эти гематомы наиболее часто возникают спонтанно, они могут возник­нуть при попадании иглы вэпидуральное венозное сплетение у пациентов с на­рушением свертывания крови или у лиц, получающих антикоагулянты. Гематому следует подозревать, когда действие спинномозгового анестетика про­должается необычно долго, в этих случаях показано выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования спинномозгового канала. Единственным доступным лечением является ранняя хирургическая декомпрес­сия (до 6-8 часов), однако она оказывается успешной только в 50% случаев.

Спинномозговой абсцесс или менингит

Абсцесс или менингит вследствие бактериальной инфекции является редким. Отмеченные случаи загрязнения цереброспинальной жидкости кожными бакте­риями или через инструментарий являются единичными. Использование по­стоянных катетеров, которые создают путь для загрязнения, может повышать этот риск. Развитие менингита после люмбальной пункции у пациентов с бакте­риемией возникает более часто, особенно, в педиатрии.

Использование люмбальной пункции пациентов с уже имеющимся СПИ­Дом является спорным. Вирус иммунодефицита человека проникает в спинно­мозговую жидкость на ранних стадиях этого заболевания и у 40% пациентов со СПИДом имеются клинические признаки нейропатии. Тем не менее, у таких па­циентов проводятся нейроаксиальные процедуры, включая формирование эпидуральной кровяной пломбы.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала “На здоровье!”. Все права защищены.