Тошнота и рвота центрального генеза

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Фарматека »» №1, 2005

Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, Е.Ю. Лопатина, Е.Н. Шерегова, З.В. Бекузарова, Е.Н. Щербина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва

РЕФЕРАТ

Рвота и тошнота возникают при многих патологических состояниях, могут приводить к опасным осложнениям и потому имеют большое клиническое значение. В формировании ощущения тошноты и в реализации рвотного акта участвуют две структуры продолговатого мозга: рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона. Соответственно существует и два механизма тошноты и рвоты. Сигналы из желудочно-кишечного тракта и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, подкорковых структур и корковых центров напрямую стимулируют рвотный центр. Опосредованная стимуляция связана с активацией триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр. Активаторами триггерной зоны являются уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, инфекции, лучевая терапия и лекарственные средства. Существует несколько групп противорвотных средств, при выборе которых следует учитывать механизмы тошноты и рвоты. Наиболее широко в лечении тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (Церукал). Церукал эффективен как при первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при активации триггерной зоны лекарственными средствами, лучевой терапией и рядом токсических веществ. Приведены рекомендации по применению Церукала.

Тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств. Они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни. Этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.

Патогенез

Рвотный акт включает три фазы: тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту [3]. Тошнота – это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии, которое предшествует рвоте. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается. Сама рвота – это сложная последовательность непроизвольных висцеральных и соматических рефлексов. Во время рвоты энергично сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, интраабдоминальный отдел пищевода перемещается в грудную клетку, тонус мышц дна желудка снижается, открывается нижний пищеводный сфинктер, привратник сокращается и содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в полость рта. При этом закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, что препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. При тошноте и рвоте нередко появляются признаки нарушения вегетативной активности: усиленное слюноотделение, бледность кожных покровов, потливость. У ряда больных отмечаются нарушения сердечного ритма: при тошноте – тахикардия, при позывах к рвоте – брадикардия.

За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга: рвотный центр в латеральной ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в ромбовидной ямке на дне четвертого желудочка. Главную роль играет рвотный центр: именно он служит коллектором афферентации и координирует деятельность скелетных и гладких мышц, участвующих в рвоте. Хеморецепторная триггерная зона лишь запускает рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру.

Известно два механизма тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов непосредственно в рвотный центр. Так, по афферентным вагусным и симпатическим волокнам к рвотному центру поступают импульсы от желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса, гипоталамуса и корковых центров. Двигательные импульсы от рвотного центра идут к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку – по блуждающим нервам. Второй механизм связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр и активируют его. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются лекарственные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины грамположительных бактерий, лучевая терапия и др. Хотя медиаторы, которые выделяются в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре, изучены недостаточно, имеются четкие доказательства, что дофамин играет значительную роль в возникновении рвоты. Кроме дофамина в формировании акта рвоты участвуют серотонин, ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, гастрин, вещество Р, антидиуретический гормон [3, 5].

Этиология и диагностика

Поскольку рвота и тошнота могут быть вызваны множеством причин, диагностика начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, оценивают продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.

Остро возникшие тошнота или рвота обычно вызваны инфекциями, особенно ЖКТ, пищевыми и иными отравлениями, лекарственными средствами, беременностью, травмой головы и часто сочетаются с висцеральной болью. Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты предполагают механическую обструкцию ЖКТ, моторные расстройства желудка, в частности парез метаболической или эндокринной этиологии, повышение внутричерепного давления, а также психогенные расстройства. Рвота во время приема или сразу после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника, особенно если имеется отек или спазм последнего. Рвота на поздних сроках после еды (через час и позже), особенно если она повторяется, типична для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств, таких как диабетический и постваготомический гастропарез. Тошнота и рвота в ранние утренние часы до еды характерна для беременности, но может встречаться у больных после гастрэктомии в результате накопления в желудке желчи, при уремии, алкоголизме, а также при повышенном внутричерепном давлении. Рвота часто уменьшает боль при язвенной болезни, но не при хроническом панкреатите и заболеваниях желчных путей. Переваренная пища в рвотных массах указывает на обструкцию выходного отдела желудка, а также высокую обструкцию тонкой кишки или тяжелый гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода, в частности ахалазию, а также дивертикул Ценкера. Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Присутствие в рвотных массах желчи говорит о недостаточности привратника и исключает обструкцию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, но может свидетельствовать и о дистальной дуоденальной или верхней еюнальной обструкции (чаще всего функционального генеза).

Лихорадка, потеря веса, нарушения менструального цикла, желтуха, головная боль, боль в груди, хирургические вмешательства и другие факторы в анамнезе могут быть полезны в постановке диагноза. Важную роль играет физикальное исследование живота. При обследовании необходимо оценить тяжесть рвоты с учетом ее осложнений, которые включают метаболические и электролитные нарушения, нарушения питания, повреждения пищевода и желудка, заболевания зубов, а также кровоизлияния в кожу лица и шеи. Особенно важен прогноз потери массы тела и обезвоживания. Уточняют тяжесть электролитных нарушений, в первую очередь гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза. Большую роль в выявлении причин тошноты и рвоты играют рентгенологическое исследование органов пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. В ряде случаев требуется неврологическое исследование, включая компьютерную томографию головы и оториноларингологическое исследование, иногда – консультация психиатра.

Тошнота и рвота наблюдаются при хирургических заболеваниях, которые обозначаются как острый живот. При хронических заболеваниях органов пищеварения тошнота и рвота возникают при нарушениях моторики ЖКТ, прежде всего благодаря повышению давления в любом полом органе (гастростаз, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки, патология фатерова сосочка, сфинктера Одди с повышением давления в желчных и панкреатических протоках, при любом виде кишечной непроходимости).

Читайте также:  Если у ребенка рвота как дать лекарство

Известно, что для рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке проксимальных отделов ЖКТ (глотка, нижний отдел пищевода, привратник, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) характерен самый низкий порог раздражения. Поэтому расстройства моторики пищевода, желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, проявляющиеся эвакуаторными нарушениями, характеризуются появлением тошноты, отрыжки и рвоты [10]. Нередко при заболеваниях ЖКТ тошнота и рвота связаны с циркуляцией в крови эндогенных и экзогенных токсинов (например, при заболеваниях печени, поджелудочной железы, избыточном росте бактерий в кишечнике).

Одна из самых частых причин тошноты и рвоты – прием лекарственных средств. По механизму действия их можно разделить на две группы: препараты, действующие как агонисты дофамина, и препараты, повреждающие слизистую ЖКТ. Особенно важна проблема тошноты и рвоты у больных, получающих противоопухолевые средства. Большинство таких препаратов непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону, поэтому тошнота и рвота возникают в первые 2–6 часов после их введения. Если же тошнота и рвота возникают через 12 и более часов после введения противоопухолевых средств, то следует предположить, что они не действуют на хеморецепторную триггерную зону, а вызывают выделение в тонкой кишке большого количества серотонина, активирующего рвотный центр. Кроме того, ряд препаратов может стимулировать выделение серотонина в самой хеморецепторной триггерной зоне.

В гастроэнтерологической практике тошнота и рвота являются важнейшим симптомом гастростаза. Механизмы, замедляющие опорожнение желудка, включают снижение тонуса тела желудка, нарушение частоты или амплитуды перистальтики, повышение тонуса привратника и дуоденостаз, приводящий к расстройству антродуоденальной координации [10]. Основными причинами гастростаза являются язвы, рубцовые изменения и опухоли желудка, атрофический гастрит, ваготомия, сахарный диабет, поражения ЦНС, дерматомиозит, висцеральная миопатия, гипотиреоз, идиопатическая псевдообструкция кишечника, нервная анорексия, беременность, острые инфекции, метаболические расстройства, лекарственные средства (опиоиды, антихолинергические средства, леводопа, психотропные препараты, гидроокись алюминия) [9].

Тошнота и рвота могут быть проявлениями синдрома верхней брыжеечной артерии [8], который обусловлен сдавлением двенадцатиперстной кишки, ведущим к расширению проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и желудка.

Лечение

Лечение рвоты начинают с коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионной терапии). Одновременно уточняют причину рвоты и, если позволяет состояние больного, проводят этиологическое лечение. В тех случаях, когда причина тошноты и рвоты неизвестна или когда этиологическое лечение невозможно, используют противорвотные средства. При выборе противорвотного средства учитывают его эффективность, причину рвоты, индивидуальные особенности больного и побочные эффекты. Существует несколько групп противорвотных средств [6, 7].

Антихолинергические средства, в частности скополамин, эффективны при тошноте и рвоте, вызванной укачиванием. Эти препараты назначают перед поездками на автомобиле, морском транспорте, а также при вестибулярных расстройствах (например, при синдроме Меньера). При тошноте и рвоте другого генеза эти средства малоэффективны.

Нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, галоперидол) эффективны в лечении тошноты и рвоты, которые обусловлены лекарственными средствами, лучевой терапией и при гастроэнтерите. Они оказывают антигистаминный и антихолинергический эффект, а также блокируют D2-рецепторы дофамина в хеморецепторной триггерной зоне и уменьшают афферентные сигналы к рвотному центру. Однако они вызывают ряд побочных эффектов, в т. ч. сонливость, ортостатическую гипотонию. Кроме того, эти средства гепатотоксичны.

Н1-блокаторы эффективны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями, при укачивании, а также при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами, в частности лекарственными средствами и заболеваниями ЖКТ.

Блокаторы серотониновых рецепторов – ондансетрон, гранисетрон, трописетрон – блокируют 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. Данная группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно.

Блокаторы дофаминовых рецепторов. Основные представители – метоклопрамид (Церукал) и домперидон. Механизм действия Церукала основан на блокаде центральных и периферических D2-рецепторов. Кроме того, этот препарат стимулирует холинорецепторы с высвобождением ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Обнаружено также, что Церукал, особенно при внутривенном введении, обладает свойствами агониста 5-НТ4- и антагониста 5-НТ3-рецепторов. Прокинетические эффекты Церукала реализуются, в основном, на уровне проксимальных отделов ЖКТ. Препарат нормализует моторику пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию из желудка за счет повышения тонуса тела и антрального отдела. Одновременно происходит расслабление проксимальных отделов тонкой кишки, что предотвращает дуоденогастральный рефлюкс и ускоряет пассаж по тонкой кишке [6, 10]. Благодаря таким свойствам Церукал нашел широкое применение в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов ЖКТ и проявляющихся симптомами диспепсии, включая тошноту и рвоту.

Применение Церукала патогенетически обосновано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, острого и рецидивирующего пареза желудка. Особенно эффективен препарат при парезе желудка, обусловленном диабетической полинейропатией или развивающемся в послеоперационном периоде. Аналогичными эффектами обладает и домперидон. Однако в отличие от домперидона, который не проходит через гематоэцефалический барьер, Церукал повышает порог чувствительности хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, предупреждая тем самым тошноту и рвоту. Это особенно важно при использовании Церукала у больных, получающих химиотерапию. Препарат также применяют для купирования тошноты и рвоты при мигрени, черепно-мозговых травмах, болезнях почек. Церукал используют и при диагностических процедурах: зондировании ЖКТ и при рентгеноскопии, когда замедленное опорожнение затрудняет исследование желудка или тонкой кишки (в этом случае препарат вводят внутривенно).

При приеме внутрь Церукал быстро всасывается, связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени и в основном (80 %) выводится почками. Терапевтическая концентрация в крови достигается через 30–40 минут при приеме внутрь, через 1–3 минут при внутривенном введении, через 10–15 минут при внутримышечном введении. Длительность действия составляет не менее 1,5–2 часов.

При тяжелой тошноте и рвоте рекомендуется применять Церукал парентерально (10 мг внутримышечно или внутривенно 3–4 раза в сутки). При приеме внутрь взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки за 30 минут до еды; при внутримышечном или внутривенном введении – по 1 ампуле (10 мг) 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 5 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения – 2–4 недели. Для детей до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг/кг массы тела. При нарушении функции почек дозу Церукала подбирают соответственно скорости клубочковой фильтрации. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью в связи с удлинением периода полувыведения назначают половинную дозу препарата [3].

Церукал обычно хорошо переносится. Среди побочных эффектов в начале лечения возможны понос (при высоких дозах), сонливость, акатизия, сильная усталость или слабость, головокружение. В связи с блокирующим действием метоклопрамида на центральные D2-рецепторы возможны экстрапирамидные расстройства, напоминающие паркинсонизм. Эти нарушения чаще отмечаются у пожилых больных после длительного применения высоких доз Церукала. В редких случаях при длительном использовании Церукала, в результате стимуляции секреции, пролактина возникают гинекомастия и галакторея, нарушения менструального цикла.

Церукал противопоказан при стенозе привратника, вызванном опухолью, механической кишечной непроходимости, желудочно-кишечном кровотечении, перфорации органов брюшной полости, феохромоцитоме, эпилепсии, экстрапирамидных расстройствах. При лечении Церукалом следует воздерживаться от употребления алкоголя и седативных средств.

Читайте также:  Тошнота рвота понос признаки

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. 480 с.
2. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. М., 1998. Вып. 4. С. 1777–81.
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В двух томах. Пер. с англ. М., 2002. 1536 с.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2000. Изд. 14. Т. 1. С. 186–186.
5. Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:230.
6. Mithelson F. Pharmacological agents affecting emesis: A review (Part I). Drugs 1992;43:295.
7. Prichard P, Walt R, Chapman R. Drugs for the Gut. WB Saunders Company 1998, р. 443.
8. Wilson-Storey D, MacKinlay GA. The superior mesenteric artery syndrome. JR Coll Surg Edinb 1986;31:175.
9. Shuster MM. Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease. Hamilton London 2002, р. 472.
10. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and Disturbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrightson Biomed. Pub. Ltd. 1992, р. 313.


Церукал – Досье препарата

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонтанирующей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой тошноты и рвоты:

■ острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

■ острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);

■ острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;

■ инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);

■ эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);

■ I триместр беременности;

■ экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.

Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом.

Признаки и причины рвоты разного генеза

■ Центрального происхождения (мозговая, нервная)

□ Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.

□ Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

■ Гематогенно-токсическая

□ Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.

□ Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.

Желудочная (периферическая)

□ Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.

□ Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местнораздражающих ЛС.

Стенотическая

□ Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.

□ Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

■ Рвота жёлчью

□ Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.

□ Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.

■ Рефлекторная (при раздражении брюшины)

□ Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.

□ Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.

□ Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

□ Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

■ Стенотическая тонкокишечная

□ Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

□ Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

■ Пищеводная

□ Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

□ Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.

При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.

ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Заболевания ЖКТ

Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Читайте также:  У собаки рвота желтой пеной что дать

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Рвота центрального характера

Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением

Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

■ Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.

Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.

Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы.

Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища. При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь.

Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть.

Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.

Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Необходимо установить характеристики рвоты:

□ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;

□ приводит ли рвота к облегчению состояния?

□ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;

□ какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

□ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища).

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:

□ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;

□ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;

□ перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

■ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;

□ интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);

□ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);

□ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);

□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

□ острая диарея/патологическое отсутствие стула;

□ симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык);

□ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);

□ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;

□ проявления инъекционной наркомании;

□ нарушения диуреза и проявления почечной колики;

□ запах ацетона на фоне полиурии и жажды;

□ уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;

□ сердечная недостаточность;

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

□ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.

Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

■ Щадящая диета, насильно не кормить.

■ Приём ЛС, назначенных врачом.

Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

□ острый коронарный синдром;

□ артериальная гипотония;

□ гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

□ нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис.11-13).

□ введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;

□ оксигенотерапия 35% 02;

□ быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

□ выявление угрожающих жизни осложнений;

□ поддержание жизненно важных функций организма;

□ симптоматическая антиэметическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

■ I степень обезвоживания

□ Потеря массы тела 1—3%.

□ Существенных физиологических нарушений нет.

— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);

— рекомендовано — на

1 л

воды

3,5 г

NaCl,

2,5 г

NaHC03 (или

2,9 г

цитрата натрия),

1,5 г

КС1 и

20 г

глюкозы (

40 г

сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);

— цитроглюкосалан*, регидрон*.

■ II степень обезвоживания

□ Потеря массы тела 4—6%.

□ Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

□ Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

■ III степень обезвоживания

□ Потеря массы тела 7—9%.

□ Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

□ Лечение — неотложная инфузионная терапия:

— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин;

— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

— суммарный объё